方型臉的特征是下頜角部及耳前寬大［1］。1880年由Legg首先描述，1947年Gurney開始采用外科方法矯治。傳統手術是去除膨隆下頜角和肥厚咬肌，雖然這一術式可將面型改觀，但往往不能達到東方女性所期望的橢圓面型，而呈圓臉(即嬰兒面)。為此，我們采用了截除膨隆下頜角和肥厚咬肌以及摘除頰脂墊的綜合改型術，使術后面型更趨橢圓，療效更為滿意。
1 解剖學基礎
1.1 頰脂墊 頰脂墊位于咬肌、笑肌和顴大肌之間以及頰肌后份淺面，是一個被薄膜覆蓋的葉狀凸起的脂肪團，向上延伸至顳窩，向下進入翼下頜間隙，除其后側外，易與周圍組織分離。其血供來自頜外動脈和面靜脈豐富的血管吻合網。頰脂墊是頰部的主要支撐組織。
1.2 咬肌 為長方形肌肉，位于下頜骨升支外側。雖然解剖上可分三層，但在下頜角部只能分外層(即淺層)和內層(即中層)。外層最大，起于上頜顴突、顴弓下緣前2/3，止于下頜角和下頜升支下半部。內層起于顴弓前2/3的深面，止于下頜升支的上部和喙突，其血供主要為頜內動脈的分支，回流靜脈為面后靜脈。
1.3 下頜骨 分體部、升支部和角部。下頜管位于下頜骨內，其入口距下頜升支后緣15.70±1.70mm，升支段在下頜骨升支中部下降，距下頜角20.45±2.09mm，體部段位于下頜體中上部，距下頜下緣11.61±1.83mm，再止于頦孔，全長為54.46±3.09mm。在距下頜升支后緣13mm，下頜角15mm，下頜體下緣9mm的L型區域內截骨是安全的，損傷下齒槽神經血管束的可能性較小。
下頜骨最厚部位為磨牙區(13.00±1.22mm)，其次為聯合部(11.13±1.70mm)和頦孔區(10.49±1.13mm)，最薄則為下頜角(6.33±1.38mm)和下頜升支后緣(6.94±1.01mm)。表明下頜骨的主要咀嚼承力區在磨牙部，而下頜角和升支后緣則為咀嚼壓力非主要承受區，截除部分下頜角和升支后緣不會影響下頜骨的功能。
1.4 X線曲面斷層攝影。方臉型女性與正常頜女性的X線曲面斷層攝影測量對比分析顯示，方臉型女性的下頜骨升支、下頜角及下頜體均明顯大于正常頜女性，尤以下頜角為甚，可截骨范圍較寬，因而更安全。
2 手術方法
2.1 下頜角部截骨 在口內沿下頜升支前緣向前下方至下頜第二磨牙前庭溝作長6～8cm切口，深達骨膜，用骨膜剝離子將咬肌連同內側骨膜完全從下頜骨升支外側板上分離，術中慎勿損傷腮腺導管和頜外動脈以及面前靜脈。再用骨膜剝離子剝離下頜角內側的翼內肌。將Linderf牽開器置于下頜骨升支后緣和角部，以充分暴露下頜角。用來復鋸或擺動鋸邊沖水邊鋸下所需截除骨塊。截骨類型分垂直矢狀截骨、斜形截骨、倒L形截骨和T形截骨(圖1～4)。若操作遇有困難，可沿下頜下緣下1～2cm，另作輔助小切口，以便將鋸伸入手術區完成截骨操作。
圖1 (左)垂直矢狀截骨 圖2 (右)斜形截骨
Fig1 (Left) Vertical sagittal osteotomy
Fig2 (Right) Oblique osteotomy
圖3 (左)倒L形截骨 圖4 (右)T形截骨
Fig3 (Left) Reversed L type osteotomy
Fig4 (Right) T type osteotomy
2.2 部分咬肌切除 用骨膜剝離子從咬肌前緣插入該肌內外層之間，向下達頜下緣，向上至近顴弓平面，使咬肌內外層完全分離。用一長止血鉗盡量于下頜下緣及下頜角處把內層咬肌下端夾緊，另一把止血鉗夾在內層上端，無需達顴弓下緣(因導致方面型的主要肌肉是咬肌的下端部分)，切除兩把鉗子之間的肌肉，并測其周長，估計切除量，以保證左右對稱。
2.3 頰脂墊的摘除 用止血鉗從切口的粘膜及粘膜下層純性分開頰肌纖維，切開頰脂墊包膜，輕壓頰部，頰脂墊即可從切口疝出，用鉗子夾住并提起作鈍性分離，除其后側外，頰脂墊極易與周圍組織分開，盡量將其全部摘除。
下頜角部軟硬組織切除完畢后，沖洗創面，置引流條一根，用褥式加間斷法縫合切口，加壓包扎2天。術后給予地塞米松3天防止口咽部水腫，抗生素3～6天預防感染，1周后拆線。
3 臨床資料
本組共10例，均為女性。年齡21～34歲。已婚4例，未婚6例。行垂直矢狀截骨者3例，斜形截骨5例，倒L形截骨1例，T形截骨1例。單純口內切口9例，聯合切口1例。所有病例皆同時去除部分咬肌和摘除頰脂墊。隨訪7例(4～28個月)，無面神經和腮腺導管損傷并發癥發生，改型效果滿意(圖5，6)。
圖5 方型臉術前
Fig5 Preoperative photograph of patient with square face
圖6 方型臉改型術后2年
Fig6 Two years postoperative photograph of patient with square face converted
4 討論
4.1 東方人的面型主要有4種類型：即瓜子型、橢圓型、圓型和方型［2］。橢圓面型可顯示女性的嫵媚、溫柔和怡靜。方面型能襯托出男性的剽悍和剛毅。因此，面型在一定程度上具有性別特征。方面型不僅削弱女性的氣質和魅力，且不利于發式的變換，故女性常常有改方型臉為橢圓面型的要求。
4.2 一個和諧美麗的中面部和下面部，取決于發育良好的下頜骨(尤其是下頜角)和頰部明顯可辨的輕微凹陷［3］。單純切除膨隆的下頜角和肥大的咬肌，雖可使方面型得到改變，但多呈圓面型，頰部仍顯肥厚，若進一步切除頰脂墊，使頰部輕微凹陷，可獲得更為美觀的橢圓面型。頰脂墊是位于頰部的脂肪組織，即或極度消瘦者也依然存在［3］，是引起頰部臃腫，使面型趨圓的主要原因，摘除有利于橢圓面型的塑造。頰脂墊是“可犧牲”組織［4］，其功能主要是在咀嚼肌間起平穩光滑的襯墊作用，摘除后無明顯不良影響。
4.3 關于下頜角組織的去除量，可根據電腦預測(CAD)和全景X線片測量決定。一般以去除硬組織的量為主，軟組織量為輔。對于大部分下頜角部外板隆突明顯者，鑒于下頜角部骨質厚度為10mm左右，為不干擾下頜角的生物力學功能，一般采取垂直矢狀截骨，去除下頜角外板5mm為度，均能收到滿意效果。然外板隆起不明顯者，只切除外板并不能獲得理想療效，常需整塊切除下頜角，故采用斜形截骨，截骨線的安全范圍為距下頜角15mm以內，因下頜管多位于下頜角上方約20mm，故在15mm內截骨不會損傷下齒槽神經血管束。方臉明顯者，不僅有下頜角部肥大，而且耳下也顯寬闊，因此，下頜升支后緣也必須截除部分骨質，采用倒L形截骨，一般升支后緣截骨寬度不可超過7mm，以免損傷下齒槽神經血管束。方面型伴開頜者，可采用T形截骨，同時矯正錯頜畸形，術后須作頜間結扎。
4.4 許多學者認為，肌肉的功能和軟組織張力是影響頜面形態的因素。據我們的臨床觀察，方面型女性不僅有下頜角間距的過寬，往往還伴有咬肌的異常肥大。Dutedoo［5］的研究發現，有強力收縮的咬肌附著之下頜骨，骨的生長率特別高，咬肌的強力收縮施力于肌肉附著處的下頜角，引起生長期骨皮質的增生，可能是引起下頜角間距過大的原因之一。因此，切除咬肌內層，不僅可以縮小下頜角間距，并有防止截骨后下頜角骨質繼續增生所致復發之效。切除咬肌內層后的功能降低，可為顳肌、翼內肌等升頜肌群代償，開閉口功能不會受到明顯影響。
肌肉由于具有收縮特性，其體積測量較為困難，有人采用測量被切肌肉周長的方法估計切除量［6］，此法雖不夠精確，但使左右對稱有據可依不無可取。
4.5 1948年Adams首先應用口外切口在直視下行方型臉改型術［1］，由于遺留面部瘢痕，且有損傷行走在咬肌表面的面神經頰支和下頜緣支以及腮腺導管之虞。1951年Converse為此改口外為口內切口，不僅能截除下頜角，也能去除下頜角周邊的下頜升支后緣和下頜體下緣以及部分肥大咬肌和頰脂墊。但口內切口視野不夠開闊，較難在直視下掌握立體的位置關系，需要術者有熟練的操作技巧。最近有學者應用口內外聯合切口以圖避免這一不足［7］，但仍有小瘢痕遺留。我們認為，隨著微型手術器械的應用，口內切口的操作將不比口外法困難多少，從美容的角度出發還是以口內法為宜。
4.6 已領取身份證的成年人，行面型改造后容貌變化顯著，應于手術前向主管戶籍的公安部門備案，以免在日后需出示身份證的場合招惹麻煩。
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