衛(wèi)生資格考試吧

　　1、小兒燒傷面積估計(jì)

　　由于小兒不斷生活發(fā)育，身體各部位體表面所占的百分比，隨著年齡增長而變動。特點(diǎn)是頭大，下肢短小。關(guān)于不同年齡的小兒體表面積估計(jì)法較多。在我國比較通用的成人九分法基礎(chǔ)上加以改進(jìn)的實(shí)用公式：

　　頭頸為　　　9-（12-年齡）

　　雙下肢為　　46-（12-年齡）

　　另外，手掌法也是一種常用的方法。小兒手指并攏的手掌大小，也是整個體表面積的1%。可以用于小面積燒傷的面積測定或作為九分法的補(bǔ)充。

　　2、小兒燒傷嚴(yán)重程度的分類

　　由于小兒在解剖生理上具有自己的特殊性，對于創(chuàng)面、休克、敗血癥等刺激反應(yīng)與成人不同，抵抗力也有較大差異，對于同樣面積的深度燒傷，小兒休克、敗血癥、死亡發(fā)生率均較成人高，因此小兒嚴(yán)重程度的分類和成人不同。目前臨床上多采用1970年全國燒傷會議討論通過的分類法：

　　輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。

　　中度燒傷：總面積在5%～15%的Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。

　　重度燒傷：總面積在15%～25%或5%～10%的Ⅲ度燒傷。

　　特重度燒傷：總面積占25%以上或Ⅲ度燒傷在10%以上者。

　　但第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷防治研究所在1976年總結(jié)了724例小兒燒傷，發(fā)現(xiàn)不同面積燒傷的休克發(fā)生率、敗血癥及死亡發(fā)生率均有所不同，并提出了小兒燒傷分類法的建議：

　　輕度：總面積在10%以下的Ⅱ度燒傷。

　　中度：總面積在10%～29%Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。

　　重度：總面積在30%～49%Ⅱ度燒傷或5%～14%的Ⅲ度燒傷。

　　特重度：總面積在50%以上的Ⅱ度燒傷或15%以上的Ⅲ度燒傷。

　　凡有以下征象者均為嚴(yán)重?zé)齻�：①頭面頸部燒傷；②會陰部燒傷；③吸入性損傷；④手燒傷。　　

　　一、小兒燒傷休克

　　1、由于小兒各器官發(fā)育尚未成熟，特別是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育更不完全，而且從事體表面積單位計(jì)算，總血容量相對地比較少，因此小兒的調(diào)節(jié)機(jī)能以及對體液喪失的耐受性均較成人差。燒傷后由于疼痛、脫水、血漿成分丟失，水電解質(zhì)失衡等造成的全身紊亂，遠(yuǎn)較成人重。燒傷休克發(fā)生率也較成人高。一般情況下，小兒燒傷面積大于10%者就有發(fā)生休克的可能。

　　2、小兒頭面部燒傷容易發(fā)生休克：這是由于小兒頭部面積相對較大，組織較疏松，血運(yùn)豐富，滲出較其它部位多，且頭面部腫脹易于引起呼吸功能障礙而缺氧。

　　3、休克發(fā)生率與年齡有關(guān)：一般隨著年齡的增大，機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)能及對體液喪失的耐受性也逐步增強(qiáng)。對燒傷面積超過40%的病兒，休克發(fā)生率都很高，但燒傷面積在40%以下的病兒，其休克發(fā)生率與年齡有明顯的相關(guān)性。年齡在4歲以上和年齡在4歲以下的小兒休克發(fā)生率明顯不同，年齡越小休克發(fā)生率越高。

　　4、小兒燒傷休克的臨床特點(diǎn)及診斷：由于小兒的解剖生理特點(diǎn)，小兒原發(fā)性休克較多見，特別是頭面、會陰等疼痛刺激敏感部位的燒傷。以后則轉(zhuǎn)為繼發(fā)性休克，常表現(xiàn)出：口渴、煩躁不安、甚至譫妄或驚厥，尿少或無尿，四肢厥冷，而色蒼白，發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈遲緩、嚴(yán)重者全身皮膚蠟黃、并有花紋出現(xiàn)，脈搏快而細(xì)弱，可以增至每分鐘180～200次以上，血壓變低弱最后測不出來，繼之心音變鈍，心經(jīng)減慢，最后出現(xiàn)循環(huán)呼吸衰竭。

　　小兒燒傷休克的診斷主要依據(jù)臨床病易用，如尿量，精神狀態(tài)和皮膚顏色的變化，其次是參考血壓、脈搏等。在觀察精神狀態(tài)時，應(yīng)注意不同年齡表現(xiàn)也不一樣。1歲以內(nèi)多表現(xiàn)嗜睡。1～4歲多興奮、躁動不安或反學(xué)常的安靜。以后逐漸轉(zhuǎn)入昏睡。4歲以上者則異常興奮，多表現(xiàn)緊張和多話。

　　5、小兒高血壓：小兒燒傷后約20%的病例有明顯的血壓上升，其原因不明，常在傷后7～10天出現(xiàn)，有時到植皮后才逐漸下降。大多數(shù)患兒沒有癥狀，有時可出現(xiàn)頭痛，甚至精神錯亂。

　　二、小兒燒傷感染與小兒燒傷敗血癥

　　小兒免疫功能不足，皮膚薄，躁動，休克發(fā)生率較高，因此創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生率高。敗血癥是小兒燒傷死亡的主要原因，占740.6%。敗血癥發(fā)生時間有71.4%是在傷后15天內(nèi)。

　　（一）小兒燒傷創(chuàng)面膿毒癥

　　⑴創(chuàng)面局部變化：①新鮮的創(chuàng)面顏色變暗，部分潰爛，有時有出血點(diǎn)，或有潰瘍面。②新鮮肉芽創(chuàng)面質(zhì)地變硬，色澤變黑或變紫，基底化膿或創(chuàng)面邊緣突然呈刀切樣凹陷。③創(chuàng)緣周圍正常皮膚有紅腫熱痛等炎癥浸潤現(xiàn)象。④有時創(chuàng)面上可見點(diǎn)狀或小片狀的壞死斑。⑤組織水腫不消退，或消退后再次出現(xiàn)水腫。

　　⑵全身癥狀：全身癥狀表現(xiàn)基本與成人相同。一般表現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞減少或增多，在晚期發(fā)生毒性休克。

　　（二）小兒燒傷敗血癥

　　⑴體溫：小兒體溫易受換藥、環(huán)境等影響，單純發(fā)熱難以說明問題。但持續(xù)高熱在40℃以上，特別是驟升或驟降到正常或正常以下，其有診斷價(jià)值。體溫持續(xù)不升常常是嚴(yán)重?cái)⊙�癥病情重篤的表現(xiàn)。年齡較大的小兒，發(fā)熱之前或發(fā)熱過程中可能出現(xiàn)寒顫，有時一日數(shù)次。嬰幼兒可能出現(xiàn)抽搐。

　　⑵心率：小兒心率不穩(wěn)定，任何外界刺激均可使其增速。但心率超過160次/分時，應(yīng)引起注意。如果超過200次/分，尤其伴有節(jié)律不齊、心音強(qiáng)、奔馬律、期前收縮或原因不明的驟然增快等，更具有診斷參考價(jià)值。

　　⑶呼吸：燒傷敗血癥，小兒呼吸增快出現(xiàn)較早。有時尚有呼吸狀態(tài)的改變，如呼吸緊迫或停頓等。常常并發(fā)肺部感染或肺水腫。

　　⑷精神癥狀：6個月以內(nèi)的嬰兒，表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、不哭、不食，重者呈昏迷或淺昏迷。2歲以內(nèi)，表現(xiàn)為精神萎糜、淡漠、嗜睡、易驚醒或夢中驚叫、哭鬧。有時也表現(xiàn)為興奮，煩躁、摸空、搖頭、四肢亂動甚至驚厥。3歲以上表現(xiàn)為幻覺、妄想或貪食等類似成人的敗血癥表現(xiàn)。

　　⑸消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉為最早出現(xiàn)的癥狀，一日數(shù)次或數(shù)十次。還表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)，重篤者出現(xiàn)腸麻痹，嚴(yán)重脫水和酸中毒。

　　⑹皮疹：皮疹、瘀斑、出血點(diǎn)、蕁訂疹等多見。金黃色葡萄球菌敗血癥可引起猩紅熱樣皮疹，且多見于嬰兒。

　　⑺創(chuàng)面：表面為上皮生長停滯，加深、創(chuàng)緣陡峭，肉芽組織污穢、晦暗或出現(xiàn)壞死斑。綠膿桿菌敗血癥所致的創(chuàng)面灶性壞死和正常皮膚出現(xiàn)性壞死斑較多見。

　　⑻化驗(yàn)；比較突出的是血中白細(xì)胞數(shù)目增高較劇，一般在20×109/L以上，有時可達(dá)30～40×109/L，并有中毒顆粒和空泡。

　　三、小兒吸入性損傷的特點(diǎn)

　　小兒吸入性損傷，如有氣道梗阻或下氣道損傷者，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管或氣管切開。小兒氣管內(nèi)插管時，導(dǎo)管應(yīng)放在咽和氣管水腫區(qū)，以防氣道梗阻，導(dǎo)氣管經(jīng)鼻到咽和氣管者損害較小。因小兒頸短，小兒氣管切開拓位置應(yīng)比成人低，以在第四和第五環(huán)氣管軟骨間為好。