三、血流動力學監(jiān)測的臨床應用
各種病因導致組織器官的血液灌注不足可引起細胞缺血、缺氧，從而使細胞代謝功能異常和多器官功能損害。準確及時地了解病人血流動力學異常的性質和嚴重程度，采取有針對性的治療措施，對改善病人的預后有重要的意義。保證組織灌注是血流動力學監(jiān)測的主要目的，血流動力學的變化包括前負荷（血容量）、心肌收縮力（心功能）和后負荷（血管阻力）三方面，充足的有效血容量、良好的心功能和恰當?shù)难�管張力是維持循環(huán)穩(wěn)定的關鍵環(huán)節(jié)。
血流動力學監(jiān)測除了臨床上常規(guī)的一些指標如心率、皮膚色澤溫度、尿量等以外，動脈血壓等以外、中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓是常用的監(jiān)測指標（見表7），持續(xù)動態(tài)地監(jiān)測這些參數(shù)，并以數(shù)據(jù)和圖形顯示和記錄，通過對其變化的趨勢分析，可以準確評價循環(huán)功能的狀態(tài)并及時地、針對性糾正其變化。
表7 常用血流動力學參數(shù)
參數(shù) 英文全稱 略語 正常值
平均動脈壓 mean arterial pressure MAP 82～102mmHg
中心靜脈壓 central venous pressure CVP 5～lOcmH2O
肺動脈楔壓 pulmonary arterial wedge pressure PAWP 6～12mmHg
平均肺動脈壓 mean pulmonary arterial pressure MPAP l1～15mmHg
心輸出量 cardiac output CO 5～6L/min
心臟指數(shù) cardiac index CI 2.8～3.6L?min?(m2)-1
每搏輸出量 stoke volume SV 60～90ml/beat
每搏輸出量指數(shù) stoke volume index SVI 30～50ml/beat?(m2)-1
體循環(huán)血管阻力 systemic vascular resistance SVR 1760～2600dyne?s/cm5?m2
肺循環(huán)血管阻力 pulmonary vascular resistance PVR 45～225 dyne?s/cm5?m2
右心室做功指數(shù)right ventricular stroke work index RVSWI 4～8g?m-1?(m2)-1
左心室做功指數(shù)left ventricular stroke work index LVSWI 44～68g?m-1?(m2)-1

(一) 動脈血壓
即血壓，是臨床監(jiān)測的基本指標之一，與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘度等因素有關。是反映心臟后負荷、心肌氧耗與作功，以及周圍循環(huán)的指標之一。血壓高低可衡量循環(huán)功能，但不是唯一的指標，因為組織灌注取決于血壓和周圍血管阻力兩個因素。若血管收縮，阻力增高，血壓雖高而組織血流卻減少。
正常人動脈壓與性別、年齡、體位以及精神狀態(tài)等因素有關，收縮壓/舒張壓的正常值為12.0～16.0kPa/8.0～10.64kPa(90～120mmHg/60～80mmHg)，小兒的收縮壓為年齡×2+80mmHg，舒張壓為2/3收縮壓。老年人的收縮壓以年齡加12kPa(90mmHg)為正常值。MAP的正常值為8.0～13.3kPa(60～100mmHg)
測量方法分為無創(chuàng)和有創(chuàng)測壓兩種：
無創(chuàng)測壓臨床上應用最為廣泛。其特點是:1無創(chuàng)傷性，重復性好。2操作簡便，容易掌握。3適應范圍廣，包括不同年齡的病人，各種手術，高血壓病人以及估計血壓波動較大者。4可按需要定時測壓，省時、省力。5與直接測動脈壓法等相關性良好。但也存在不足，不能連續(xù)測壓，不能反映每一心動周期的血壓；無動脈壓波形顯示；如外周血管強烈收縮，血容量不足，以及低血壓時均影響測量結果。另外測壓相隔時間太短，測壓時間過久，測壓頻繁，有報道發(fā)生上肢神經(jīng)缺血、麻木等并發(fā)癥，應引起重視。
有創(chuàng)測壓即動脈穿刺插管直接測壓法，它可反映每一心動周期的動脈收縮壓、舒張壓和平均壓。通過動脈壓的波形能初步判斷心臟功能，并計算其壓力升高速率(dp/dt)以估價左心室的收縮功能。在心臟泵血低下，動脈搏動減弱，用動脈間接測量法已不能準確測到血壓時，通過動脈穿刺直接測壓法能連續(xù)準確測得動脈壓。直接測壓較間接測壓高0.66～2.66kPa(5～2OmmHg)。
有創(chuàng)測壓常應用于復雜的大手術，如腦膜瘤和嗜鉻細胞瘤摘除術；以及有大量出血的手術；體外循環(huán)心內(nèi)直視術；低溫和控制性降壓術；嚴重高血壓和心肌梗死；各類重癥休克；呼吸心跳停止復蘇后等。動脈穿刺插管的并發(fā)癥，常見有血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等，甚至有肢體缺血、壞死的報道。故應掌握適應證。

(二) 中心靜脈穿刺插管和測壓
經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺，將導管置入上、下腔靜脈，可測定中心靜脈壓(CVP)。中心靜脈壓代表右心房或者胸腔段腔靜脈壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面比動脈壓更為敏感，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關。因此，CVP主要反映右心室前負荷，不能代表左心功能。CVP的正常值為0.49～1.OkPa(5～lOcmH2O)。<0.2～0.4kPa(2～5cmH2O)表示右心房充盈欠佳或血容量不足。>1.47～2.OkPa(l5～2OcmH2O)表示有心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高。超過2OcmH2O時，則表示存在充血性心力衰竭。通常結合其他血流動力學參數(shù)，進行連續(xù)監(jiān)測綜合分析，動態(tài)觀察其變化趨勢對準確反映右心功能和血容量變化有很高的參考價值。
中心靜脈壓監(jiān)測主要用于各類大中手術；大量輸血；脫水、失血和血容量不足；各類休克；心力衰竭等。
中心靜脈穿刺插管和測壓的并發(fā)癥包括：感染；出血和血腫；氣胸和血胸、氣栓、血栓形成、栓塞、神經(jīng)和淋巴管損傷等。雖然發(fā)病率不高，但后果嚴重，因此，必須加強預防措施，嚴格遵守無菌技術。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應積極處理。

(三)肺動脈楔壓(PAWP)：
將漂浮導管(Swan-Ganz導管)經(jīng)靜脈(如右頸內(nèi)靜脈、股靜脈)插入上腔或下腔靜脈，又通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈，可測得CVP、右房壓(RAP)、右室壓(RVP)、平均肺動脈壓(PAP)及肺動脈楔壓(PAWP，又名肺毛細血管楔壓，PCWP)。由于PAWP與左房壓(LAP)、左室舒張期末壓(LVEDP)相近似，當肺與二尖瓣無病變時，監(jiān)測PAWP可準確反映左心室前負荷和有心室后負荷，以估價左、右心室功能。并可測定心排血量(CO)，并計算每搏量(SV)、每搏輸出量指數(shù)(SVI)、心臟指數(shù)(CI)，體循環(huán)血管阻力(SVR)和肺循環(huán)血管阻力(PVR)。
PAWP反映肺靜脈、左心房和左心室壓。低于正常值反映血容量不足(較CVP敏感)；肺水腫時PAWP增高，即便CVP尚屬正常，也應限制輸液量以免發(fā)生或加重肺水腫。
各類大手術、重危病人最佳的血流動力學監(jiān)測方法是PAWP。對循環(huán)不穩(wěn)定的病人如低血容量休克，通過監(jiān)測PAWP估計前負荷，可指導擴容治療、正性肌力藥物和血管活性藥物等的應用�？杉皶r補充血容量，并預防容量負荷過重。監(jiān)測PAWP有助于區(qū)別心源性和非心源性肺水腫：PAWP和肺毛細血管靜水壓基本一致，其升高的常見原因為左心衰竭或輸液過量。>18mmHg發(fā)生肺淤血，>25mmHg時則發(fā)生心源性肺水腫的可能性明顯增加。
常見的并發(fā)癥有：心律失常、導管扭曲、打結、折斷，肺栓塞、肺出血和肺動脈破裂、感染等，故操作過程應注意無菌技術，提高操作技術水平，嚴格遵守操作規(guī)則，盡可能縮短置管時間，加強護理工作。
（四）根據(jù)監(jiān)測參數(shù)評估循環(huán)功能、制定基本治療原則
通過血流力學監(jiān)測可以幫助了解血容量、心功能和血管張力的狀態(tài)，如各類休克病人的血流動力學改變各有其特點�？筛鶕�(jù)監(jiān)測結果以鑒別休克類型（見表8），從而判斷循環(huán)功能障礙的原因并濟寧針對性的治療。

表8 各類休克的血流動力學改變
休克類型 HR BP CVP/PAWP CO SVR
低血容量休克 ↑ ↓ ↓ ↓ ↑
心源性休克 ↑ ↓ ↑ ↓ ↑
感染性休克 ↑ ↓ ↑ ↑—↓ ↓—↑
神經(jīng)性休克 ↑ ↓ ↓ ↓ ↓
過敏性休克 ↓↑ ↓ ↓ ↓ ↓
注：↑：升高，↓：降低，↓↑：波動，↑—↓：先高后低，↓—↑：先低后高，HR：心率，SVR：全身血管阻力；PAWP：肺毛細血管楔壓
CVP<5cmH2O(PAWP<10cmH2O)時,表示前負荷降低,血容量不足。應當積極補充晶體液、膠體液或血液制品。當CVP>15cmH2O(PAWP>18cmH2O)時，提示容量負荷過重，可用利尿藥或血管擴張藥。見表9
表9 CVP/PAWP監(jiān)測的意義及處理原則
CVP/PAWP 血壓 原因 處理原則
低 低 血容量嚴重不足 充分補液
低 正常 血容量不足 適當補液
高 低 心功能不全或血容量相對過多 強心藥物，糾正酸中毒，擴張血管
高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管
正常 低 心功能不全或血容量不足 “補液試驗”
血管阻力明顯降低時，表示心臟后負荷降低，應先補充血容量，必要時可用小量血管收縮藥。血管阻力明顯增大時，后負荷升高，應用血管擴張藥可使心搏出量(SV)和CO增加，降低心肌氧耗量。
當心肌收縮力降低，表現(xiàn)為心臟指數(shù)(CI)和左心室排血做功指數(shù)(LVSWI)降低，可用正性心肌力藥物治療，必要時用主動脈內(nèi)球囊反搏。而心肌收縮力增強時，心率快、血壓升高、心肌氧耗量增加，可能誘發(fā)心肌缺血或梗塞時，可用β-腎上腺素能受體阻滯藥治療。見表10
表10 常見循環(huán)功能障礙的原因及治療用藥
病因 治療藥物
血容量不足 容量補充物：晶體液、膠體液和血液制品
心功能不全 正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、西地蘭、米力龍
血管阻力過高 靜脈血管擴張藥：硝酸甘油
利尿藥：速尿
動脈血管擴張藥：硝普鈉、肼苯噠嗪、ACE-抑制劑等