腸系膜血管損傷在臨床工作中并不少見，在腹部穿透性創傷中腸系膜及大網膜受損的發生率為9.5%，腹部鈍性傷中腸系膜受累率為2.5%［1］。但由于診斷技術的限制，醫生對腸系膜損傷的認識不足，大多數的系膜損傷都是在術中才被診斷。因此，重新復習腸系膜血管損傷的一些相關問題，會有助于提高對腸系膜血管損傷的診斷和治療水平。
一. 腸系膜血管損傷的發生原因
腸系膜血管包括腸系膜上動、靜脈和腸系膜下動、靜脈，是腹部臟器血管的主要組成部分，分別走行于小腸系膜、結腸系膜和直腸系膜中，負責十二指腸水平段至直腸上段幾乎全部腸道的血液供應及血液回流。腸系膜上、下動脈是腹主動脈的兩個主要分支，均起自腹主動脈前壁，由于腸系膜血管走行波及面積廣，其受損機會并不比其它組織少，且常合并有消化道破損和實質臟器損傷。腸系膜血管損傷在和平時期和戰爭時期均可發生，主要為3種原因造成。
1. 腹部穿透性損傷 多為銳器所致，如刺傷等；也可為槍彈致傷；腸系膜血管受累的嚴重程度與投射物的速度有極大關系。一般而言，開放性腸系膜血管損傷的受損范圍比較局限，依其受傷形式不同而分為刺入傷和貫通傷兩種。
2. 腹部閉合性損傷 隨著工業和交通的發展，工礦事故和交通事故所致閉合性腸系膜血管損傷日漸增多，損傷部位多在易于游動的系膜內血管，如小腸系膜中的空/回腸血管、橫結腸系膜中的結腸中血管及乙狀結腸系膜中的乙狀結腸和直腸上血管。相對而言，走行于腹膜后的結腸左、結腸右血管因其位置固定，在閉合性損傷中很少受累。
3. 醫源性損傷 醫源性腸系膜血管損傷雖不常見，但仍應引起足夠的重視，特別在外科手術范圍日趨擴大和介入醫學飛速發展的今天，該類損傷亦有增多的趨勢。在開腹手術操作中，醫源性損傷主要發生于胃切除手術時結腸中血管的損傷、胰頭十二指腸切除時的腸系膜上血管損傷、腹膜后或小腸系膜根腫物切除時造成的相應系膜血管損傷、左腎切除等手術中出現腸系膜上動脈起始部損傷等。隨著介入性診治技術的發展，接受介入治療的患者愈來愈多，操作過程中的動作粗暴、反復試插可以引起血管內皮損傷，損傷部位往往位于血管主干，造成嚴重后果，應予高度重視。
腸系膜血管損傷可以單發，也可以多發，其病理表現主要包括系膜挫傷、系膜破裂和血管內皮損傷三種形式。無論是系膜挫傷造成的系膜血腫，還是系膜破裂造成的腹腔內出血，但凡損傷涉及腸系膜動脈主干或累及較大范圍的腸動脈弓以遠的直支血管，均影響腸壁的血液供應，甚至造成所屬腸段的壞死。介入治療造成的腸系膜血管內皮損傷容易造成系膜血管內血栓形成，引發腸缺血等一系列病變。血管內皮損傷在早期可無明顯的病理變化，唯最終出現小腸供血不良或小腸瘀血、腸屏障功能下降［2］，甚至腸壞死，造成嚴重的延遲性腹腔感染。
二. 腸系膜血管損傷的臨床表現和診斷方法
單純的腸系膜血管損傷較為罕見，術前診斷十分困難，約半數以上患者出現進行性血壓下降，而按腹腔內出血進行剖腹探查。腸系膜血管損傷的臨床表現主要取決于損傷程度、累及血管種類、受傷至就診的時間、以及是否合并其它部位器官和組織的損傷，從而出現內出血、腹膜炎和休克征象。合并胃腸道損傷者，則在受傷同時或一段時間后出現明顯的腹膜炎癥表現，甚至出現感染性休克和生命體征波動。嚴重的腸系膜血管損傷導致的腸壁血運障礙，最終會因造成相應腸段壞死而出現延遲性腹膜炎。極少數病人在腹部外傷后很長一段時間并無特異性癥狀，其后以反復性消化道出血就診，通過血管造影發現為腸系膜血管動脈瘤或動靜脈瘺。
腸系膜血管損傷的輔助診斷方法很多，但特異性不高，在臨床工作中可選擇以下方法進行輔助診斷。
1. 腹腔穿刺及灌洗 對腹腔內出血診斷的準確率可高達90%以上，特別是對于尚未造成血液動力學波動的小量緩慢出血的診斷具有重要意義。腹腔灌洗對腹腔內出血早期診斷的陽性率比腹腔穿刺高，經導管注入0.9%氯化鈉溶液1 000 mL，如出現肉眼血性液或者引流液紅細胞計數超過1×1010/L，白細胞計數超過5×108/L即為陽性診斷。
2. B型超聲波檢查 B型超聲波(B超)檢查對腸系膜血管損傷的診斷價值雖不象對肝脾損傷那么重要，但對是否存在腹腔積液能做出判斷，可有助于對腸系膜血管損傷的推理診斷。B超也可發現因小腸系膜受損而出現的腸管擴張、腸腔內積氣積液、腸道蠕動減弱或消失等。B超所見腸壁彈性極差，腸黏膜皺襞顯示不清，往往是腸組織血運障礙的特征。
3. X線檢查 在腸系膜血管損傷時，腹平片的主要表現為腸郁脹、腸梗阻，如出現“新月征”和“穹隆征”說明有胃腸道氣體溢出，提示胃腸道損傷或因血運障礙造成遲發性腸壞死、腸穿孔，后者亦為系膜血管損傷的晚期表現。
4. 腹部CT及MRI檢查 腹部CT掃描可以清楚識別腸系膜血管及小腸系膜根部情況，如腸系膜區出現不均質影像則對腸系膜血管損傷具有重要的定位診斷意義［3，4］。Nghiem［5］等認為，在腹部閉合性損傷中，CT是腸系膜血管損傷術前診斷的最好影像學檢查方法，通過細致的斷層掃描，大多數腸系膜損傷可被發現。MRI掃描可從多個方向進行切面成像，是一種新型的無損傷性診斷技術，其對組織的分辨能力極高，可清楚地顯示腸系膜血管的走行及其管壁情況。Dowe［6］對27例腸系膜血管損傷患者就CT發現和手術探查結果的相關性進行對比性研究，認為CT檢查顯示有腸系膜血腫及浸潤并伴有腸壁增厚者，預示該系膜血管損傷需要手術治療，而僅有局限性腸系膜血腫不伴對應腸壁增厚則不具有特異性。
5. 選擇性腸系膜血管數字減影 選擇性腸系膜血管造影雖是術前確診腸系膜血管損傷的最好方法，但因其檢查操作繁瑣而在急癥診斷中極少應用，少數從腸系膜血管造影中獲益的患者也并非為診斷腸系膜血管損傷而進行該項檢查。在腸系膜血管造影中如能發現造影劑溢入腹腔或沿腸系膜蔓延，腸系膜血管破裂診斷則不容置疑。由于腸系膜血管損傷多伴發其它臟器損傷及其它大血管破裂，患者生命指征多不平穩，不宜進行復雜操作檢查，因此腸系膜血管造影不應做為常規的診斷手段。
腸系膜血管損傷造成腹腔內出血需與肝、脾等實質臟器破裂出血及腹腔非內臟血管破裂出血相鑒別，術前對腹部損傷的具體部位應有一比較清楚的了解，這不僅有助于選擇手術切口，而且有助于手術力量的配備和特殊器械及材料的準備。但由于腸系膜血管損傷往往伴發其它臟器損傷，其鑒別診斷十分困難，大多在術前很難得到確定診斷，仔細了解受傷機制，認真閱讀CT圖片可能對鑒別診斷有所幫助。在腹部閉合性損傷中，對于腸系膜血管損傷造成的腸系膜血腫應與腹壁挫傷相鑒別，如出現腹部絞痛、深壓痛及腸鳴音減弱，X線檢查出現腸麻痹及CT掃描發現腸系膜質地不均、腸壁增厚者要高度懷疑腸系膜血管損傷。
三. 腸系膜血管損傷的手術治療
腸系膜血管損傷多因合并其它臟器損傷，出現腹腔內出血或腹膜炎而進行剖腹探查，并在術中進一步明確診斷。但對于尚無血液動力學變化的較大腸系膜血腫進行及時的手術治療，并掌握其手術指征十分困難，而延誤手術則有可能造成大段腸壞死，甚至危及傷員生命［7］。
懷疑腸系膜血管主干損傷時，剖腹探查手術切口以選擇上至劍突下至恥骨聯合的腹正中切口為宜，這樣可以充分暴露內臟血管，提供良好的手術視野。近段腸系膜上動脈的損傷可以在腹膜后將左側腹腔臟器推向右側，胰腺下緣腸系膜上動脈可通過橫結腸系膜下葉予以暴露。手指壓迫無效的腸系膜上動脈出血應控制近端腹主動脈，其入路既可通過小網膜腔經腹控制，也可通過第八肋間經胸控制胸主動脈下段。控制主動脈后，可以在腹膜后將脾、胰、左半結腸翻向對側，充分暴露腸系膜上動脈起始部，以便于仔細尋找出血部位。在閉合性損傷中腸系膜下動脈主干受損很少發生［8，9］，其起始部可通過解剖腎下腹主動脈段獲得。
輕度的腸系膜血管損傷無一不是在手術探查中發現的，對于腸系膜挫傷和較小的腸系膜血腫一般不需特殊處理，細小的腸系膜血管出血在腸系膜漿膜的張力壓迫下很快可以自止［10］。此時進行血管結扎止血不僅沒有必要，而且可能造成腸系膜血管的進一步損傷。由于內臟血管存在著豐富的側支循環，小范圍的腸系膜血管分支損傷不會造成腸道缺血。對于較大的腸系膜血腫應切開漿膜進行受損血管探查，處理腸系膜血管損傷應十分細致，既要妥善止血，又要避免縫扎尚未受累的血管，二級、三級的腸系膜血管分支均可安全結扎。
為保障腸壁的血液供應，對于腸系膜血管主干的損傷應盡量進行修補重建。范圍較小的損傷，可對損傷部位連續單純縫合或外翻縫合修補［11］。腸系膜上動脈貫通傷可去除受損管壁，行斷端的對端吻合；如吻合張力較大，可置入一段自體大隱靜脈［12］。范圍較大的腸系膜上動脈根部損傷，可施行主動脈-腸系膜上動脈搭橋術［13］。
腸系膜靜脈側支循環比較豐富，結扎后發生壞死機會較少，但應謹慎行事，對腸系膜靜脈大血管損傷也要盡量修復、重建。靜脈血管修復重建后，因其壓力較低、血流緩慢，發生血栓的機會較動脈為多。靜脈血管吻合術后需做降低血液凝集性的處理，如予以低分子右旋糖酐、肝素等。
由于血管損傷而引起的失活腸組織必須予以切除，肝曲以遠的結腸切除后進行一期吻合必須十分慎重，乙狀結腸血管受損造成腸壞死者可選用Hartmann手術，以后再行二期吻合。雖有文獻報道Doppler血流探測技術、同位素檢測、染色劑注入等技術有助于小腸活性評估，但這些方法的可靠數據多來源于非創傷性小腸缺血，失活腸段周邊組織的血運情況通常需要在術后24小時行二次探查做出結論。尿激酶、1'6二磷酸果糖等藥物可溶解血栓或改善組織的乏氧狀態，這些藥物的及時應用可能對恢復周邊組織血供提供幫助。
四. 醫源性腸系膜血管損傷的預防
在腹部手術操作中，外科醫師應具有豐富的解剖學知識，注意腹膜后區的局部比鄰關系，注意手術操作的層次，注意術野的充分暴露，都可以在一定程度上防止因手術操作失誤而發生醫源性腸系膜血管損傷。選擇性血管造影及介入治療是引起醫源性腸系膜血管損傷的另一原因，在插管操作時務必要動作輕柔，避免反復試插而引起血管損傷。
由于造成腸系膜血管損傷的眾多相關因素，如受傷至就診的時間、低血壓的程度及時間、伴發損傷的種類、受損血管的類型等，無法對該類患者提出一個固定的搶救及手術治療方案，為此只有根據具體情況進行不同的個體化處理才能收到較好的治療效果。
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