創傷已成為公害，嚴重創傷中多發傷占29.4%～31.5%，多發傷中腹部內臟器傷占15.8%～29%，其中結腸傷占20%～30%。穿透性結腸傷如何處理至今仍有爭議。現通過回顧分析我院1979～1999年間平時穿透性結腸傷27例，戰時127例（均不含直腸傷），探討一期手術的可行性和條件。
一. 結腸傷的特點
雖曾在實驗中證實結腸、小腸傷的愈合能力相似，即使在感染的情況下亦可愈合［1，2］，但結腸壁薄、血運差，尤當伴發大出血時，全身血容量減少10%，腸道血流量即可減少40%，休克期大量晶體補液可使組織間隙液增加54%［1］，局部缺血、缺氧加之水腫、污染、炎癥反應，均將影響傷口愈合。
剖腹探查、腹腔污染都會延緩腸道蠕動的正常恢復，小腸恢復較早，但結腸常需2～3天。此間未做腸道準備的小腸內容物可被推向已充滿糞便的結腸內，內容物增加、產氣，腔內壓力升高，將對修補的吻合口產生不利影響。結腸內棲居多種大量細菌，一旦破裂溢出污染，將產生不同程度的感染，腹內膿腫、膿毒血癥或MODS，是穿透性結腸傷后期死亡的主要原因。
結腸傷90%以上為腹部穿透傷，74.7%伴發1個以上其它臟器傷。穿透傷多有剖腹探查指征，但入口可位于下胸部、腰背部等處。腹部閉合傷有時因昏迷，體征不明顯，無特異性體征，或只表現為腰背部、會陰部疼痛時，易于誤診，常在剖腹探查中始被發現。術中漏診后果更為嚴重，早期與剖腹后反應難以鑒別。待出現難以解釋的全身反應時，再次探查已為時過晚。漏診主要原因是切口不當、視野不清、檢查不細。漏診部位多在肝、脾曲和升、降結腸腹膜外，對結腸旁血腫、水腫區必須探查。本組154例探查中漏診3例（均為戰時）。
二.平時穿透性結腸傷的處理
二戰后人們已認識到平時傷與戰傷不同。Woodhall等1951年即提出在選擇的病例一期手術是安全的。Stone等［1］1971年進行前瞻性對比研究亦證實一期手術的有效性。其后逐步推廣，一期手術率已達42%～64%［3］。近期 pezim［4］對早期刺傷的一期手術率已達92%，Taberi［5］對輕污染的一期手術率達97%。而死亡率已由早期的23%降至2.6%以下［3］。本組一期手術率為74%，無一死亡。每種手術方式都有它的優缺點和指征，一期手術成敗的關鍵是病例的選擇。病例的選擇取決于損傷部位、致傷物體、損傷范圍、傷后時間、并發傷數和類型、污染程度和有無休克。對孤立的結腸傷，污染輕作一期手術多無異議，但對損傷程度、污染輕重，理解不同，標準各異。George［3］將腹腔污染分為Ⅲ級：輕為穿孔近旁糞便漏出；中為限于一個限象；重為超過一個限象。而Sakaki［6］認為污染2～3個限象為中，四個限象為重。Flint［7］將結腸傷分為Ⅲ級：Ⅰ為孤立結腸傷，輕度污染，無休克，可以一期手術；Ⅱ為全層貫通傷、撕裂傷，中度污染；Ⅲ為嚴重組織缺損，血供喪失，嚴重污染，深度休克。Ⅱ、Ⅲ級應予造口或外置，但George［8］對FlintⅡ級的64%作了一期手術獲得成功。Eshraghi［9］對美國多位專家進行調查，根據損傷程度共分8個類型，但處理方式至今仍不一致。如輕污染穿透傷，一期修補或切除吻合者92%，造口3%；＜50%撕裂傷分別為94%和6%；鈍性破裂分別為60%和40%；高速槍傷分別為44%和56%。總之單純性結腸傷大都同意一期修補，破損直徑大者多主張切除吻合，嚴重破損、明顯污染者寧愿作造口。Pezim［4］對加拿大1098份調查中的317份回卷進行綜合，對損傷類型、污染程度、手術時間等因素加以考慮，意見仍不一致。如＜6小時手術的，無污染刺傷一期手術92%；鈍傷35%；低速槍傷36%；高速槍傷2%。上述標準多偏重于局部損傷和污染程度，而忽視了全身情況和其它處或其它臟器傷。Stone［1］提出一期手術條件是：（1）術前休克不嚴重；（2）失血量低于正常血容量的20%；（3）≤2個內臟傷；（4）腹內污染輕；（5）手術時間不超過8小時；（6）結腸或腹壁不需切除或修補。但Moore報告［10］有26%低血壓，11%明顯污染，一期手術亦獲成功。Chappuis［11］前瞻隨機對比研究56例結腸穿透傷，不論有何危險因素都未增加并發癥和裂漏發生。Nelken［12］根據ISS、Flint分級，PATI(penetrating abdominal trauma index)綜合分析，判定手術方式可能較為合理。ISS評估整體情況，Flint評估結腸傷情和污染程度，PATI側重多臟器傷和預后的評估，認為ISS＜25，Flint≤2，PATI＜25，一期手術是安全的。但亦不盡然，近年來一期手術有擴大應用的趨勢，甚至有人提出平時傷均可考慮一期手術或最終取代造口［3，6，11，12］。但傷情不同、條件各異，如嚴重休克、彌漫污染、大量補液或輸血等情況下，必須綜合評估，審慎選擇手術方式為妥。
目前我國穿透性結腸傷仍以刺傷、撞擊傷和低、高速手槍傷為常見。本組刺傷38%，高速槍傷28.5%，一期手術96.3%，無一裂漏和死亡發生。
三.戰時穿透性結腸傷的處理
戰時火器性結腸穿透傷為高速、高能投射物所致，多發傷、多臟器傷多，組織毀損嚴重，加之戰時諸多客觀條件所限，二戰期間受傷者死亡率高達60%。Oglivin當時首先提出造口或外置，1943年開始推廣，1945年死亡率降至30%。隨后歷次戰爭均遵循這一原則，至朝鮮、越南戰爭時死亡率降至10%～12%以下［1，12］。本組戰時死亡率仍高達18.1%。二戰后受傷者死亡率明顯降低與確定手術時間縮短明顯相關。由二戰時的10～12小時，朝鮮戰爭的4～6小時，縮短至越南戰爭的1.5～2.0小時。本組8小時內手術者12.4%，24小時內62.5%，手術時間明顯延遲。但戰時傷員多脫水、糞便干結，所以本組8小時內手術者糞便多位于傷口近旁，10～12小時的2例糞便亦未擴延。Middleton［13］亦有類似的發現，這就減輕了污染程度。對戰傷行二期手術無疑是安全可行的，但其心理、肉體和2次手術痛苦在所難免，因此大膽的軍醫對高度選擇的病例進行了一期手術的嘗試。Coates在二戰時，Middledon等［13］在越戰期間都曾對孤立右側結腸小穿孔作過一期手術（部分作回腸造口）。美軍第五次太平洋戰區野戰會議（1974年）亦有人提出小的結腸穿孔可以一期修補，但均未被軍事當局所認可。英―加武裝力量聯合臨床研討會認為結腸傷尚無替代造口、外置的方法，在戰傷后送情況下不存在一期手術問題［6］，造口仍是基本原則。本組27例是在特定的條件下進行一期修補或切除吻合'術后死亡率達11.1%；修補裂漏1例'引流后自愈;死亡3例'經尸檢證實均未發現裂漏。火器性結腸傷創緣損傷嚴重，傷后繼發血栓形成，血運障礙，組織壞死，但早期難以定界。創緣清創不夠，縫合后將發生裂漏。清創過度將造成大面積缺損，在張力下縫合亦會發生裂漏。根據我院動物實驗及臨床觀察，如術中清除肉眼可見的失活破碎組織，并觀察創緣肌肉顏色，毛細血管出血，肌肉收縮和肌肉緊張度，切除創緣＜0.5 cm后，腸壁缺損＜2.0 cm，縫合并無張力。但必須考慮全身情況，綜合分析，必要時可用附近小腸補貼加固。戰時火器性結腸穿透傷原則上仍以二期手術為首選，但在下列情況下可慎重考慮一期手術：（1）術后留醫觀察是先決條件；（2）傷后手術時間不超過6～8小時；（3）術前、術中無休克（血壓低于12 kPa，超過2小時）；（4）穿孔小于1.0 cm，清創后不超過2.0 cm；（5）輕度污染；（6）≤2個易處理的內臟傷；（7）由有戰傷經驗的外科醫生處理。
四.結腸穿透傷后感染問題
感染主要來源于糞便污染，其輕重程度又與裂孔大小、時間長短及機體防御能力有關，一般感染率15%～50%。本組平時一期手術感染率為17.6%，戰時一期手術為36.3%，二期手術為40.7%。因此不論平、戰時，如能減輕污染，控制感染的進一步發展，仍是降低病殘率、病死率的關鍵。凡疑診或確診腹內傷者，即應開始靜脈注射廣譜抗生素，可以減輕感染及并發癥。術畢用3～5 l等滲氯化鈉溶液沖洗腹腔，不僅可以清除糞便殘渣，減輕污染程度，且可減少細菌含量。本院另外1例橫結腸穿孔，腹內糞水約1500 mL，用等滲氯化鈉溶液20 L沖洗后關腹，術后保守治愈。傷員在高度應激狀態下，加之極度疲憊、虛弱，機體防御功能明顯低下，因此及時積極復蘇、鎮痛、補充有效循環量、保持水電解質平衡和內環境穩定十分重要。為保持、提高機體免疫功能，促使傷口愈合，應盡早開始營養支持。皮膚切口只作定位縫合或延期、二期縫合，可明顯減少切口感染率。
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