第一節 熱力燒傷
燒傷(burn)是由熱力(火焰、熱液、蒸汽、熱金屬)造成的組織損傷。化學物質、電能和射線造成損傷的病理變化和病程經過與熱力燒傷類似。本節闡述有關熱力燒傷的問題。
一、局部病理改變和傷情判定
(一) 病理特點
熱源與皮膚接觸時，傳遞熱能超過皮膚溫度閾(45℃)就可能引起皮膚結構損傷。溫度越高，接觸時間越長，損傷越重。燒傷皮膚創面自受熱中心向外可分為三個區帶，即凝固區、淤血區和充血區。凝固區局限于熱源接觸下，緊鄰凝固區為淤血區，屬于可逆損傷，有明顯的血液淤滯和血栓形成。如果改善該區血液循環，抑制炎細胞粘附和拮抗炎癥因子的作用，可減輕損傷。充血區則位于最外層，主要病變為血管擴張、充血、小部分組織變性。
(二) 燒傷面積的估算
中國新九分法系根據我國人體體表面積而獲得的估計方法，將全身體表面積劃分為11個9%的等分，另加1%構成100%的體表面積。成人頭頸部占體表面積9%； 雙上肢各占9%；軀干前后（各占13%）及會陰部（占1%）占3×9%（27%）；臀部及雙下肢占5×9％十1％(46％)(圖16-1，表16-1)。
兒童頭大下肢小，隨著年齡的增長，各部位的體表面積所占比例也不同，可按下列簡易公式計算：
頭頸部面積＝[9+（12-年齡）]%
雙下肢面積＝[46-（12-年齡）]%
手掌法 即無論成人或小孩五指并攏，一掌面積等于體表面積的1%（圖1-3）。此法用于小片燒傷的估計或輔助九分法的不足。
(三) 燒傷深度
依照熱力損傷的組織層次，燒傷深度分為I0、淺Ⅱ0、深Ⅱ0、Ⅲ0(圖16-3)，即三度四分法。一般稱I0、淺Ⅱ0燒傷為淺度燒傷，深Ⅱ0、Ⅲ0燒傷為深度燒傷。
1、I0燒傷 僅傷及表皮，表面紅斑狀、干燥、有疼痛感或燒灼感，3 ~5日痊愈，脫屑。
2、淺Ⅱ0 傷及表皮生發層、真皮乳頭層，疼痛明顯，燒傷局部紅腫、皮溫增高，有大小不一的水皰，皰液淡黃澄清，去水皰皮創面紅潤。若無感染，1 ~2周可愈合，愈合創面不留瘢痕。
3、深Ⅱ0 傷及表層、全層和部分真皮網狀層，皮膚附件深部結構殘留，表皮和真皮膠原纖維凝固壞死后形成干痂，可有或無水泡形成。去水皰皮后創面微濕，呈淺紅和紅白相間，疼痛感遲鈍。如不感染愈合需時3~4周，常有瘢痕增生。
4、Ⅲ0 皮膚全層損傷，甚至可達皮下、肌肉或骨骼。創面無水皰，皮膚凝固脫水后形成焦痂，呈蠟白和焦黃炭化，觸之皮革樣，無痛覺，局部皮溫低。痂下可見樹枝狀栓塞血管。3 ~4周焦痂脫落遺留肉芽面，因創面已無再生上皮來源，需植皮或上皮從周圍健康皮膚長入。愈合后遺留瘢痕或畸形。
(四) 燒傷嚴重性分度
我國常用下列分度法估計燒傷嚴重程度：
1、輕度燒傷：Ⅱ0燒傷面積9%以下。
2、中度燒傷：Ⅱ0燒傷面積10%~29%或Ⅲ0燒傷面積不足10%
3、重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ0燒傷面積10%~19%；或Ⅱ0、Ⅲ0燒傷面積雖不到上述百分比，但已發生休克等并發癥、吸入性損傷或有較重的復合傷。
二、燒傷的病理生理和臨床分期
依據燒傷的病理生理和臨床特點，可將燒傷的臨床過程分為三期，以突出臨床處理的重點。
(一) 急性體液滲出期(休克期)
燒傷后創面立即發生體液滲出，局部水腫，通常在傷后2~3h已非常明顯，6~8h小時達峰值，隨后逐漸減緩，一般持續36~48h。30%體表面積以上燒傷，遠離燒傷部位的組織器官也有不同程度的組織水腫。大面積燒傷后的急性體液滲出造成循環血量下降，加之其它血液動力學的變化，燒傷病人可迅速發生休克，故臨床又稱該期為“休克期”。對處于該期的燒傷傷員應采取有效的容量復蘇措施，以平穩渡過休克期，防止暴發全身性感染和臟器并發癥發生。由于燒傷組織、炎癥細胞釋放的大量炎癥介質對傷后體液滲出有重要介導作用，采用抗組織胺的H2受體拮抗劑、抗-5羥色胺的二甲麥角新堿、大劑量維生素C都有減輕組織水腫，改變血液動力學的作用。48小時后滲出于組織間隙的水腫液開始回收，臨床表現為動脈血壓趨向穩定，尿液增多，如仍繼續大量輸液，有發生循環超載和腦、肺水腫的危險。
(二) 感染期
由于燒傷破壞了皮膚的屏障結構，嚴重燒傷時中性粒細胞、巨噬細胞、T細胞、B細胞的激活和活力均明顯抑制，機體免疫能力下降，因而燒傷病人常有不同程度不等的局部和全身感染。傷后6~8小時，創面細菌可迅速繁殖，表現為急性蜂窩組織炎、急性淋巴管炎等局部感染。隨著水腫液回收，大量細菌也隨之入血，出現以G＋球菌為主的早期膿毒癥。傷后2~3周，創面焦痂脫落，創面裸露，肉芽屏障尚未完全建立，痂下細菌可侵入未受傷組織并擴散到全身，出現G－桿菌為主的特別是綠膿桿菌的膿毒癥，即燒傷創面膿毒癥(burn wound sepsis)。燒傷面積超過30%，其發生率逐漸升高，多見于兒童、老人。
全身感染的致病菌除主要來源于創面外，大面積燒傷后由于早期缺氧性損害，腸道粘膜屏障功能損害，腸道菌群微生態平衡紊亂，定居于腸道的細菌侵入體內，可發生腸源性感染。此外，呼吸道、泌尿道等處的感染、燒傷或長時間血管內插管引起的化膿性血栓性靜脈炎、氣管插管、導尿管所致的醫源性感染均是細菌入侵的重要途徑。
(三) 修復期
在燒傷創面出現炎癥改變的同時即進入修復期。I0燒傷3 ~5d痊愈，脫屑，無瘢痕。淺Ⅱ0燒傷，由于生發層僅部分被毀，如無感染，2周左右痊愈或“痂下愈合”，也不遺留瘢痕。深Ⅱ0燒傷，如無嚴重感染，經3 ~4周后，仍可依靠殘存皮膚附件的上皮再生將創面覆蓋愈合，有時亦可“痂下愈合”。但由于創面末被增殖的上皮小島覆蓋以前，已有一定量的肉芽組織形成，故愈合后可產生瘢痕。Ⅲ0燒傷或嚴重感染的Ⅱ0燒傷，由于皮膚附件完全被毀，創面只能由創緣的上皮向內生長覆蓋，如不經植皮，多難自愈。
嚴重燒傷后可遺留不同程度的功能障礙和(或)畸形，需要鍛煉或矯治，尚需有數月至數年的功能恢復階段。