第一節(jié) 概 論
外科感染（surgical infection）是指需要手術(shù)治療的感染性疾病，和繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷以及器械檢查或插管等引起的感染。約占所有外科疾病的1/3～1/2，因此必須重視外科感染的預(yù)防和治療。外科感染具有以下特點：①多為幾種細(xì)菌的混合感染；②病變多為器質(zhì)性，感染的組織發(fā)生化膿、壞死而需外科手術(shù)治療；③醫(yī)院內(nèi)感染和內(nèi)源性感染增多，且治療較困難；④局部癥狀較突出。
一、分類 從不同的角度可將外科感染分類如下：
（一）按不同致病菌的種類和性質(zhì)分類
1、非特異性感染（nonspecific infection）又稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染的絕大多數(shù)，如癤、癰、丹毒、急性闌尾炎、急性膽囊炎以及各種手術(shù)后的感染等。其致病菌多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、擬桿菌等。
2、特異性感染（specific infection）是指除引起一般性感染以外的病原菌所引起的感染，如結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。其臨床表現(xiàn)特殊，需特殊隔離治療。
（二）按病程的長短歸類
1.急性感染 是指病程在3周以內(nèi)的感染。病變以急性炎癥為主，起病急驟、進(jìn)展較快。
2.慢性感染 指病程達(dá)到或超過2個月的外科感染。此類感染可以是一開始就呈慢性起病，如結(jié)核病；也可由急性感染遷延轉(zhuǎn)為慢性。
3.亞急性感染 指病程介于急性感染和慢性感染之間的感染。
（三）按發(fā)生的情況歸類，可分為條件感染(opportunistic infection)，二重感染（superinfection）和院內(nèi)感染(nosocomial infection)等。
1. 條件感染 其致病菌多為平常的非致病性病菌或是致病力較弱的致病菌。當(dāng)入侵的致病菌數(shù)量過多或是機(jī)體的抵抗力量等下降時，非致病性病菌可變成致病菌而引發(fā)感染。
2. 二重感染 多是在使用廣譜抗生素治療感染的過程中原有的致病菌被抑制，而耐藥的致病菌如金黃色葡萄球菌，白色念珠菌等大量繁殖，成為主要致病菌，形成二重感染。
3. 院內(nèi)感染 是指在住院48小時后發(fā)生的感染，其致病菌主要是條件致病菌。
二、病原菌 外科感染的病原菌包括細(xì)菌、真菌、病毒、立克次體、支原體等，但臨床上以細(xì)菌致病最為常見。
1.葡萄球菌 是最常見的革蘭氏陽性球菌，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等。金黃色葡萄球菌除產(chǎn)生血漿性凝固酶外，還產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素等，毒力甚強(qiáng)。它所引起的感染特點是局限性組織壞死，產(chǎn)生大量無臭性黃色膿液，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫，可造成全身性感染。此類葡萄球菌多是耐甲氧西林的菌株，萬古霉素是其治療的首選。
2.鏈球菌 是呈鏈狀排列的革蘭氏陽性球菌,最為常見的是溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌和糞鏈球菌。溶血性鏈球菌可產(chǎn)生溶血素和透明質(zhì)酸酶、纖維蛋白酶等多種蛋白酶，這些酶能破壞纖維化的膿腔壁，使感染易于擴(kuò)散而難于局限化。鏈球菌所致感染的膿液呈淡紅色，稀薄量多，感染擴(kuò)散迅速，多見于急性蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎、扁桃體炎等。鏈球菌中除肺炎雙球菌外，幾乎都對青霉素G和其它的β－內(nèi)酰胺類抗生素敏感。
3.大腸桿菌 是兼性革蘭氏陰性厭氧菌，為寄居于腸道內(nèi)的正常菌群，但它一旦易位則可引起化膿性炎癥，如急性膽囊炎、細(xì)菌性肝膿腫等。大腸桿菌感染的膿液多有典型的糞臭味。
4.綠膿桿菌 是革蘭氏陰性需氧菌，因其膿液呈藍(lán)綠色而得名。其膿液有特殊的甜臭味。綠膿桿菌是大面積燒傷和其它創(chuàng)傷后晚期創(chuàng)面感染的主要致病菌。
5.變形桿菌 是需氧或兼性厭氧的革蘭氏陰性桿菌，存在于腸道和下尿道內(nèi)，是尿路感染、急性腹膜炎和大面積燒傷感染的致病菌之一，其膿液具有一種特殊的惡臭。
6.腸球菌 是革蘭氏陽性球菌，多是在腹腔內(nèi)感染的混合感染中發(fā)現(xiàn)，腸球菌性膿毒癥的病人預(yù)后極差。治療首選慶大霉素和氨芐青霉素聯(lián)合應(yīng)用。
7.厭氧菌 厭氧菌是正常胃腸道，包括口腔在內(nèi)的數(shù)量最多的常駐菌群，以脆弱類擬桿菌最為常見。治療首選甲硝唑。
三、病因 外科感染的發(fā)生不僅取決于入侵致病菌的數(shù)量和毒性，而且取決于機(jī)體的免疫力。事實上幾乎所有的清潔傷口中都會存在少量的病菌，但最終僅有少數(shù)發(fā)展成為感染，因為機(jī)體全身或局部的防御機(jī)制足以抵擋病菌的入侵。一旦這一防御機(jī)制受損，即使是少量致病菌也可引發(fā)致命性的感染。外科感染實質(zhì)上是致病菌與宿主機(jī)體相互作用的結(jié)果，其結(jié)果取決于致病菌和機(jī)體兩方面的因素。
㈠ 病菌的致病因素
1. 病菌的致病作用與其粘附分子、胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素相關(guān)。 ①胞外酶：多種病菌可釋放蛋白酶類，膠原酶等，破壞組織細(xì)胞；玻璃質(zhì)酸酶可分解組織內(nèi)玻璃質(zhì)酸酶，使感染容易擴(kuò)散。②外毒素：在菌體內(nèi)產(chǎn)生后釋放或菌體崩解后游離，如溶血素可破壞血細(xì)胞，腸毒素可損害腸粘膜。③內(nèi)毒素：是病菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，可引起發(fā)熱，白細(xì)胞增多或減少，休克等全身反應(yīng)。
2. 侵入人體組織內(nèi)的致病菌數(shù)量也是致病的重要條件。對于污染的創(chuàng)面，若病原菌少于105個/cm3，常不會導(dǎo)致感染。若傷口中含有壞死組織或異物，并發(fā)感染所需的病原菌遠(yuǎn)低于這一數(shù)目。因而實施清潔衛(wèi)生與遵守外科無菌術(shù)與無菌操作的原則是預(yù)防外科感染的關(guān)鍵措施。
㈡ 機(jī)體因素 外科感染是機(jī)體與病原菌相互斗爭的結(jié)果。機(jī)體自身的防御力仍然是外科感染發(fā)生的關(guān)鍵因素，包括全身因素和局部因素。
1.局部因素 ①皮膚或粘膜的缺損，如開放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔受致病菌污染;②管道阻塞,有利于細(xì)菌繁殖,如闌尾內(nèi)因糞石梗阻導(dǎo)致的急性闌尾炎；③局部組織血流障礙或缺血,喪失抗菌和修復(fù)組織的能力，如血栓閉塞性脈管炎發(fā)生趾壞死等;④皮膚或粘膜局部的病變，如癬等誘發(fā)局部淋巴結(jié)炎。
2.全身性因素 ①嚴(yán)重的損傷或休克、糖尿病、尿毒癥等； ②大劑量使用糖皮質(zhì)激素、惡性腫瘤的化療與放療； ③嚴(yán)重的營養(yǎng)不良,低蛋白血癥、白血病或白細(xì)胞過少等； ④艾滋病病人因免疫缺陷易發(fā)生致命性感染。
病理 致病菌一旦入侵機(jī)體，必然引起機(jī)體的防御反應(yīng)。最初的表現(xiàn)是局部急性炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為局部血流動力學(xué)的改變，血管通透性升高，炎癥細(xì)胞的浸潤。巨噬細(xì)胞在細(xì)菌產(chǎn)生的趨化因子的作用下迅速集聚于污染傷口處，將細(xì)菌包繞形成吞噬體，后者進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與初級溶酶體融合形成吞噬溶酶體。溶酶體內(nèi)所含的次氯酸通過破壞致病菌細(xì)胞胞膜的正常生理狀態(tài)，使致病菌生存所依賴的酶類失活，影響DNA復(fù)制阻斷致病菌繁殖等不同途徑最終導(dǎo)致細(xì)菌死亡。局部滲出液中含有豐富的抗體和補(bǔ)體，一旦抗原抗體結(jié)合后即可激活補(bǔ)體，后者在直接介導(dǎo)白細(xì)胞的趨化性同時對致病菌進(jìn)行直接的殺傷。
外科感染的病程演變受病人抵抗力，病菌毒力和治療措施等影響。一旦感染發(fā)生，最終結(jié)局有以下三種：
1.炎癥消退或膿腫局限 當(dāng)人體抵抗力占優(yōu)勢時，入侵病菌可被消滅，炎性滲出物及壞死組織被溶解、吸收或排除體外; 膿腫經(jīng)切開引流后膿腔逐漸被肉芽組織所填充，最終形成瘢痕而痊愈。
2.轉(zhuǎn)為慢性感染 當(dāng)人體抵抗力與病原菌毒力呈相持狀態(tài)時，感染轉(zhuǎn)化為慢性，炎癥變化以增生性為主，原有組織破壞而被大量的纖維組織取代。
3.炎癥擴(kuò)散 當(dāng)病原菌的毒力和數(shù)量超過機(jī)體的抵抗力時，感染則無法控制并通過組織間隙向周圍蔓延，使病灶不斷擴(kuò)大或繼續(xù)繁殖并進(jìn)入淋巴和血液循環(huán)，發(fā)生全身播散，造成全身化膿性感染或休克。
五、臨床表現(xiàn)
1．局部癥狀 外科感染多具有典型的局部癥狀：紅、腫、熱、痛和功能障礙。上述癥狀可以同時出現(xiàn)，也可隨病理變化以某一癥狀為主。個別深部感染或小的感染灶上述癥狀可不明顯。
2．全身癥狀 全身癥狀包括發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退等。其輕重與感染的程度、部位以及致病菌的毒力有關(guān)。淺表的化膿性感染全身癥狀可不明顯；部分深在的外科感染首發(fā)癥狀表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱。致病菌的種類也決定了全身癥狀的輕重，革蘭氏陰性桿菌釋放的內(nèi)毒素常引起嚴(yán)重的全身癥狀，甚至引起感染性休克。長期的外科感染可引起貧血、水腫、低蛋白血癥等一系列全身性改變。
六、診斷
1.臨床表現(xiàn) 部位表淺的化膿性感染根據(jù)典型的紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部癥狀很容易作出診斷，特別是當(dāng)膿腫形成后，從波動感最明顯處進(jìn)針穿刺抽出膿液即可確定診斷。
2.實驗室檢查 ①血常規(guī)檢查中若白細(xì)胞計數(shù)大于12×109/L或小于4×109/L或發(fā)生明顯核左移提示感染；②長期感染者可出現(xiàn)低蛋白血癥，肝功能受損； ③尿液檢查不僅可以診斷尿路感染，且可了解病人是否伴有糖尿病；④膿液涂片可初步明確病原菌的種類。對懷疑有全身性感染的患者應(yīng)做血液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。
3.影象學(xué)檢查 影像學(xué)檢查對明確化膿性感染病灶的部位，尤其是深部的化膿性感染具有重要價值。B型超聲是對深部臟器的膿腫進(jìn)行定位診斷的首選檢查方法，且可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺可明確診斷。腹部平片對診斷膈下膿腫有價值，可見膈肌位置升高，活動受限或固定，膈下液平面； CT檢查對腹腔內(nèi)膿腫的診斷正確率可達(dá)90％。
七、治療
外科感染治療的原則是抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)傷口愈合。治療措施包括全身治療和局部治療兩方面。
1.全身治療 目的在于增強(qiáng)病人抵抗力和抑制細(xì)菌生長
⑴ 使用抗感染藥物 正確使用抗生素可以有效地抑制細(xì)菌生長。抗生素的選用應(yīng)根據(jù)致病細(xì)菌的種類而確定，藥物敏感試驗是最為可靠的方法。對于重癥感染的病人，可選用強(qiáng)有力的廣譜抗生素作為起始治療，旨在迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、腸道桿菌等，阻止病情惡化。一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，再據(jù)此重新制定用藥方案，進(jìn)行針對性治療。在抗生素治療的過程中，要密切觀察臨床治療反應(yīng)，根據(jù)病情變化及時更改抗生素。要特別注意是否存在必須進(jìn)行外科手術(shù)治療的情況，積極尋找感染灶，必要時進(jìn)行手術(shù)引流、清創(chuàng)等外科處理。
⑵ 改善病人全身狀況 外科感染的病人多伴有抵抗力低下，部分外科感染的發(fā)生甚至是直接繼發(fā)于機(jī)體免疫力低下：如糖尿病，大劑量使用糖皮質(zhì)激素等。因此對全身狀況較差的患者改善全身狀況尤為重要。這包括：①糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；②對于嚴(yán)重的感染或是感染持久的病人，輸注新鮮血、白蛋白等可增加機(jī)體的免疫力；③改善食欲，增加蛋白質(zhì)和能量的供給，對不能通過消化道進(jìn)食的病人應(yīng)予以全胃腸外營養(yǎng)；④控制體溫的平衡 體溫過高可采用物理降溫或藥物降溫，體溫過低應(yīng)予以保暖；○5注意治療或控制發(fā)生感染壞死的疾病。
2.局部治療 在膿腫形成之前局部治療包括保護(hù)感染部位，避免擠壓，限制活動，防止感染擴(kuò)散。表淺的急性病變尚未形成膿者可采用熱敷、濕敷、超短波或紅外線照射等治療。腫脹明顯者可用50％硫酸鎂溶液濕熱敷；若已形成膿腫，應(yīng)作切開引流。引流不暢時予以擴(kuò)大引流，傷口采用換藥處理。深部的膿腫由于位置深在且隱匿，應(yīng)根據(jù)全身病變情況，可直接切除病變，手術(shù)引流，在B超引導(dǎo)下穿刺排膿或置管灌洗引流。
八、預(yù)防
外科感染的預(yù)防較感染發(fā)生后再予以治療更為重要。其關(guān)鍵在于增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力和減少病原菌進(jìn)入機(jī)體的機(jī)會。
1．避免細(xì)菌污染 手術(shù)切口的污染來源于手術(shù)人員違反無菌操作原則的外源性接觸和來自患者皮膚和各種含細(xì)菌的管道的內(nèi)源性污染。所有手術(shù)病人應(yīng)于術(shù)前洗浴，手術(shù)切口必須遠(yuǎn)離皮膚的感染病灶。手術(shù)中對手術(shù)區(qū)域用切口膜隔離切口與皮膚可降低切口感染的發(fā)生。內(nèi)源性污染的另一個來源是體內(nèi)的空腔臟器，因而在進(jìn)行胃腸道、呼吸道和泌尿生殖道手術(shù)時必須采用一些特別的措施以減少污染，這包括應(yīng)用抗生素選擇性胃腸道去污，隔離相應(yīng)的手術(shù)區(qū)域，不同手術(shù)區(qū)域分別采用獨立的手術(shù)器械，在空腔臟器閉合后更換所有接觸過污染區(qū)域的器械、紗墊、紗布。
手術(shù)中注意輕柔操作，保護(hù)組織，使手術(shù)造成的組織損傷降低到最低程度，這是減少術(shù)后傷口感染的基本要求。對所有失活組織或是異物必須徹底清除。手術(shù)操作中禁忌殘留血腫或死腔，對于殘留的積液可采取閉式引流。若已污染傷口無法進(jìn)行徹底清創(chuàng)時，延遲一期關(guān)閉傷口可最大限度的減少嚴(yán)重感染的發(fā)生。
2．增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力 許多感染多由慢性疾病所致機(jī)體免疫力低下引起，這包括白血病、糖尿病、尿毒癥、燒傷、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良等。對于這類外科病人，應(yīng)特別注意預(yù)防外科感染。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，使得外科病人伴有隱匿性營養(yǎng)不良，這能明顯削弱機(jī)體的防御機(jī)制，因此在圍手術(shù)期糾正任何潛在的營養(yǎng)不良極為重要。
3. 預(yù)防性使用抗生素 對于污染傷口、胃腸道手術(shù)，器官移植，植入人工材料等手術(shù)應(yīng)于圍手術(shù)期給予適當(dāng)?shù)目股�素預(yù)防感染。但應(yīng)注意防止抗生素的濫用或過度使用，因為這可能導(dǎo)致二重感染或是可能掩蓋已存在的感染，使診斷更加困難。預(yù)防性使用抗生素的目的在于使圍手術(shù)期血中有效抗生素濃度維持在治療水平。抗生素的使用劑量和時機(jī)是預(yù)防性使用抗生素的關(guān)鍵性決定性因素。