衛(wèi)生資格考試吧

　　前列腺增生是外科主治醫(yī)師考試大綱考點(diǎn)內(nèi)容，衛(wèi)生資格考試吧整理泌尿外科學(xué)主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料供大家參考復(fù)習(xí)：

　　前列腺增生病是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　前列腺位于直腸前，形似栗子，底部緊貼膀胱頸部，包繞著后尿道。正常成年男性前列腺底部橫徑4cm，縱徑3cm，前后徑2cm，重20g，是男性最大的附屬性腺。它分泌一種乳白色漿性液體，是精液的組成部分，內(nèi)含有鈉、鉀、鈣、氯、鋅、鎂、碳酸氫鈉、檸檬酸鹽、蛋白質(zhì)和淀粉，還有酸性磷酸酶和前列腺特異性抗原。當(dāng)前列腺發(fā)生癌變，它們?cè)谘�清中含量則明顯上升。前列腺分泌液為堿性液體，使精液pH值達(dá)7.3。可緩沖陰道酸性環(huán)境，適合精子的生存和活動(dòng)，有利于受孕。

　　前列腺大小隨年齡變化，幼兒時(shí)極小，腺組織不發(fā)達(dá)，主要由平滑肌及結(jié)締組織構(gòu)成;成熟期前列腺急劇增長(zhǎng)，特別是腺組織;到老年又逐漸退化，腺組織萎縮。老年人產(chǎn)生前列腺增生則是病理現(xiàn)象。

　　前列腺可分為五葉，即前葉、中葉、后葉和兩側(cè)葉。和前列腺增生癥關(guān)系密切的是中葉和兩側(cè)葉。中葉增生常突入膀胱頸部，阻塞尿道內(nèi)口引起排尿困難。兩側(cè)葉緊貼尿道側(cè)壁，它的增生可以壓迫、延長(zhǎng)、扭曲尿道，導(dǎo)致排尿困難。因其緊貼肛提肌前面，肛指檢查容易摸到，為醫(yī)師提供檢查和發(fā)現(xiàn)前列腺病變的一個(gè)途徑。

　　目前，前列腺增生癥的病因仍不十分明了。概括地說(shuō)，老年男性體內(nèi)性激素，包括雄性素和雌性激素代謝失平衡是導(dǎo)致前列腺良性增生的病因。但具體環(huán)節(jié)和機(jī)制，雖經(jīng)多年基礎(chǔ)和臨床研究，目前仍不十分明確。以前有人(Carleton)認(rèn)為前列腺肥大與過(guò)度的性生活，情欲放縱，生活散漫，后尿道炎癥未能徹底治療，尿道梗阻及睪丸功能異常有關(guān)。現(xiàn)在看來(lái)很難說(shuō)有何關(guān)系。Virchow曾將肥大的前列腺體描寫(xiě)成為“肌瘤”或“腺瘤”，用新生物的學(xué)說(shuō)來(lái)解釋前列腺肥大，以后Deming(1935)及Moore(1943)等人對(duì)此學(xué)說(shuō)提出異議，認(rèn)為新生物是組織的異常腫塊，生長(zhǎng)迅速且無(wú)規(guī)律;而增生則是組織細(xì)胞的肥大，常以補(bǔ)償同類組織的損失，或代償同類組織之功能不足。在甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和腦垂體，均可見(jiàn)有類似情況。其它尚有動(dòng)脈硬化學(xué)說(shuō)，感染學(xué)說(shuō)，新陳代謝及營(yíng)養(yǎng)條件學(xué)說(shuō)，均難以說(shuō)明問(wèn)題之實(shí)質(zhì)，比較能夠說(shuō)明問(wèn)題的還是內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)。

　　內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)，很早以前就有人觀察到前列腺的發(fā)育與睪丸關(guān)系密切。切除兩側(cè)睪丸，可使前列腺萎縮。青春期前將垂體破壞，前列腺亦停止發(fā)育。大量應(yīng)用女性素，可使前列腺萎縮。大家都承認(rèn)前列腺增生系由于性腺內(nèi)分泌的紊亂，但迄今仍缺少化驗(yàn)數(shù)據(jù)以說(shuō)明此一問(wèn)題。對(duì)于內(nèi)分泌紊亂的細(xì)節(jié)，理解也不確切。比如檢查正常男性精索內(nèi)靜脈血中睪丸酮的含量為0.025～1.6μg%之間。在30～80歲過(guò)程中，此數(shù)值逐漸減少(Finkelstein 1961)。另外測(cè)定尿內(nèi)17酮醇排出量，50～70歲僅為男性青年排出量的40～55%(Mac Donald1962)。但測(cè)定患者男性激素之含量，所得結(jié)果甚不一致，有者低，有者高，有的沒(méi)有變化。Lacssagne(1933)曾認(rèn)為雌性激素可能是前列腺肥大的病因。前列腺肥大產(chǎn)生于前列腺的側(cè)葉及中葉等“髓質(zhì)部”而不使髓質(zhì)部退化;而“皮質(zhì)部”并無(wú)影響。Huggins認(rèn)為是由于雌性素使雄性素的作用減低，從而使髓質(zhì)部退化;而“皮質(zhì)部”即后葉對(duì)雄性素反應(yīng)閾低，故仍維持原狀。男性體內(nèi)之雄性素及雌性素同時(shí)產(chǎn)生于睪丸及腎上腺皮質(zhì)，并受垂體內(nèi)分泌的控制與調(diào)節(jié)，以維持其平衡關(guān)系。從治療之效果來(lái)看，女性素及閹術(shù)對(duì)正常前列腺及前列腺癌之作用較為可靠。對(duì)前列腺肥大之作用，則不恒定。使用男性素或男性女性素聯(lián)合使用治療前列腺肥大癥，均不能得到可靠的效果。綜上所述前列腺肥大癥與性腺內(nèi)分泌的紊亂有密切關(guān)系，但其具體機(jī)制仍不明確。

　　發(fā)生前列腺增生，一定有2個(gè)必備的條件：一是高齡，二是存在有功能的睪丸。早在90年前就有人指出被閹割的男性不會(huì)出現(xiàn)前列腺增生。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.前列腺的病理改變 正常的前列腺分為內(nèi)外層：內(nèi)層為圍繞尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又稱移行帶，外層為周邊帶，兩層之間有纖維膜分隔。前列腺發(fā)生增多改變時(shí)，首先在前列腺段尿道黏膜下腺體區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)中心的纖維肌肉結(jié)節(jié)及基質(zhì)增生，進(jìn)而才有腺上皮增生。病理可分為腺型結(jié)節(jié)和基質(zhì)結(jié)節(jié)兩種，這種結(jié)節(jié)若出現(xiàn)在無(wú)腺體區(qū)，則形成基質(zhì)結(jié)節(jié);然后刺激其鄰近的上皮細(xì)胞增殖并侵入增生的結(jié)節(jié)內(nèi)，形成基質(zhì)腺瘤。增生組織將真正的前列腺組織向外周壓迫，被擠壓的組織發(fā)生退行性變，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，形成灰白色堅(jiān)硬假膜——外科包膜。

　　(1)病理分型：有人將增生的不同組織成分分為5型：纖維肌肉增生、肌肉增生、纖維腺瘤樣增生、纖維肌肉腺瘤樣增生和基質(zhì)增生。其中基質(zhì)增生是前列腺增生的重要特征。

　　(2)結(jié)構(gòu)組成變化：前列腺增生時(shí),間質(zhì)所占比例(約60%)較正常前列腺(約45%)明顯增加的同時(shí)，間質(zhì)的結(jié)構(gòu)成分也發(fā)生變化，平滑肌占間質(zhì)的面積百分比明顯高于正常前列腺，而上皮增生以基底細(xì)胞的增生肥大為特點(diǎn)，基底細(xì)胞由正常扁平變?yōu)榱⒎胶桶�柱狀。平滑肌�?xì)胞粗大、密集，彌漫地分布于間質(zhì)中，核形態(tài)未有明顯異常變化，但腺上皮細(xì)胞DNA及RNA的活力均增加，而老年前列腺增生癥組織的主要特征則呈現(xiàn)出血管成分的下降。

　　(3)與癥狀相關(guān)的病理變化：前列腺增生癥的癥狀與以下3方面的變化有關(guān)：①逼尿肌的病變：動(dòng)物試驗(yàn)證明，梗阻發(fā)生以后，膀胱逼尿肌發(fā)生顯著變化，逼尿肌內(nèi)的神經(jīng)末梢減少，即部分去神經(jīng)現(xiàn)象，膀胱體積增大，但肌肉的收縮強(qiáng)度相對(duì)減弱，乙酰膽堿酯酶的活性顯著降低。②前列腺動(dòng)力因素：人類的前列腺含有較多的α1-AR受體，98%均存在于腺基質(zhì)內(nèi)，人類前列腺肌細(xì)胞可通過(guò)這種受體刺激平滑肌收縮張力增加，引起膀胱出口部梗阻。③前列腺靜力因素：即前列腺體積的逐漸增大對(duì)膀胱頸造成壓迫而出現(xiàn)梗阻癥狀。

　　前列腺增生時(shí)前列腺腺體、結(jié)締組織和平滑肌組織逐漸增生，可形成多發(fā)性結(jié)節(jié)，這些組織學(xué)過(guò)程開(kāi)始于尿道周?chē)�的前列腺等組織，然后向前列腺外層擴(kuò)展。這些結(jié)節(jié)不斷增長(zhǎng)，將周?chē)�腺組織壓迫形成前列腺假包膜，其厚度為2～5mm，質(zhì)白而且堅(jiān)實(shí)，具有彈性。

　　2.尿道及膀胱的改變 前列腺增生癥病理生理變化的根本原因是膀胱流出通道梗阻，在此基礎(chǔ)上發(fā)生膀胱功能異常、上尿路擴(kuò)張及腎功能損害。

　　(1)膀胱流出通道梗阻：前列腺增生癥首先引起膀胱流出道梗阻。膀胱流出道梗阻有因前列腺增生造成尿道橫切面積下降和尿道延長(zhǎng)所致的機(jī)械性梗阻;前列腺部尿道、前列腺組織和前列腺包膜的張力增高所致的動(dòng)力性梗阻。增生的前列腺組織中，平滑肌組織和明顯增生α受體是影響這種張力的主要因素。

　　(2)膀胱功能異常：表現(xiàn)為不穩(wěn)定膀胱、膀胱無(wú)力和低順應(yīng)性膀胱。52%～82%的BPH出現(xiàn)不穩(wěn)定性膀胱。不穩(wěn)定性膀胱是引起尿頻、尿急、緊迫性尿失禁的主要原因。膀胱逼尿肌無(wú)力、收縮功能下降，也可致排尿困難、術(shù)后恢復(fù)差。

　　前列腺增生性結(jié)節(jié)可拉長(zhǎng)、扭曲、壓迫后尿道，中葉增生結(jié)節(jié)甚至突入膀胱頸造成梗阻，導(dǎo)致排尿困難。若前列腺僅向外周增生擴(kuò)展，不壓迫阻塞尿道和膀胱頸，則不引起排尿困難。所以臨床上可以見(jiàn)到有些老年男性前列腺明顯增大，但排尿自如。臨床上還發(fā)現(xiàn)前列腺增生程度與排尿困難癥狀不成比例。因此造成前列腺增生患者排尿困難不止前列腺增生一個(gè)因素。現(xiàn)在研究已明確排尿困難還和前列腺包膜張力及膀胱頸部、前列腺、尿道平滑肌緊張度密切相關(guān)。張力和緊張度增高，排尿困難癥狀加劇。這些部位的張力隨交感神經(jīng)興奮性增加而增加，而交感神經(jīng)興奮性受這些部位豐富的α1受體調(diào)節(jié)的。所以不難解釋焦慮、緊張、寒冷等交感神經(jīng)興奮會(huì)加劇前列腺增生患者排尿困難，而α1受體阻滯藥會(huì)緩解這些患者的排尿困難癥狀。除此之外，排尿困難還和膀胱逼尿肌的順應(yīng)性和協(xié)同性有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，任何使尿流減弱的慢性疾病都會(huì)對(duì)膀胱有影響，一般以膀胱全層增厚(上皮細(xì)胞、平滑肌結(jié)締組織及漿膜均受影響)、順應(yīng)性和協(xié)同性降低為表現(xiàn)。

　　前列腺增生不斷進(jìn)展，排尿困難加劇，膀胱逼尿肌因長(zhǎng)期過(guò)分逼尿，最終導(dǎo)致?lián)p害，膀胱壁由初起的代償增高，到最終膀胱壁變薄，布滿小梁小室，甚至出現(xiàn)膀胱憩室，更加劇了排尿障礙。

　　3.上尿路的病理改變 大量殘余尿，膀胱內(nèi)壓持續(xù)>40cmH2O是導(dǎo)致前列腺增生癥上尿路擴(kuò)張的兩個(gè)基本原因，根據(jù)膀胱的主要病理特征分為：①高壓性慢性尿潴留，以低順應(yīng)性膀胱為其特征，儲(chǔ)尿期膀胱內(nèi)壓>40cmH2O，上尿路擴(kuò)張術(shù)后上尿路功能恢復(fù)亦較差。②低壓性慢性尿潴留，以膀胱感覺(jué)功能受損、大量殘余尿?yàn)槠涮卣鳎�多伴有膀胱無(wú)力，其儲(chǔ)尿期的膀胱內(nèi)壓<3.92kPa(40cmH2O)。

　　下尿路梗阻若不能得到合理治療，膀胱壁可失去代償能力，膀胱擴(kuò)大，膀胱壁變薄，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致支持輸尿管膀胱壁段的肌力軟弱，并造成膀胱輸尿管入口處活瓣作用受到損害，產(chǎn)生膀胱輸尿管反流，而發(fā)生雙側(cè)腎盂、輸尿管積水，腎盂膨脹成囊狀，逐漸擴(kuò)大;腎實(shí)質(zhì)也逐步伸長(zhǎng)變薄，并有充血，腎盂膨脹而漸擴(kuò)大，腎錐體與腎柱受壓變薄最后幾乎消失。腎小球仍能維持排尿功能，但因腎小管壞死、失去濃縮功能，造成尿液比重低，其在發(fā)病過(guò)程中可造成各種病理變化：①腎盂尿的反流：腎積水發(fā)生后，一部分尿液仍能從輸尿管排空，但另一部分將反流至腎周?chē)�的靜脈、腎盂周?chē)�的淋巴管。②腎臟的平衡與代償：腎積水發(fā)生后，正像由其他原因所導(dǎo)致的腎組織喪失功能后一樣，余下組織能產(chǎn)生肥大改變且代償部分功能，但此種作用隨年齡的增加而減弱，一般在35歲后此代償功能便幾乎喪失，腎血管收縮，腎小管萎縮，輸尿管的壓力逐漸低下，腎血流量減少，引起腎功能損害，表現(xiàn)為食欲不振、貧血、血壓升高、嗜睡、意識(shí)遲鈍及氮質(zhì)血癥等，這些癥狀不易被發(fā)覺(jué)，常常誤診為消化道疾病，所以在老年人出現(xiàn)原因不明的腎功能不全時(shí)，應(yīng)考慮到前列腺增生癥。

　　4.其他改變 由于長(zhǎng)期排尿困難，膀胱內(nèi)常有殘余尿，會(huì)繼發(fā)感染和形成結(jié)石，更進(jìn)一步加劇排尿障礙和惡化腎功能。因排尿費(fèi)力，需收縮腹肌和膈肌，屏氣加壓促使尿液排出，長(zhǎng)此以往易引起疝、痔、肺氣腫等并發(fā)癥，所以說(shuō)前列腺增生造成的損害是全身性的。