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　　前列腺增生是外科主治醫(yī)師考試大綱考點(diǎn)內(nèi)容，衛(wèi)生資格考試吧整理泌尿外科學(xué)主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料供大家參考復(fù)習(xí)：

　　前列腺增生病西醫(yī)治療方法

　　(一)治療

　　(一)急診處理：患者常因急性尿潴留來(lái)院就診，急性尿潴留需要及時(shí)解決，以解除痛苦而挽救生命。解決方法，一般是首選用F-14號(hào)橡皮導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。如導(dǎo)尿管受阻可在肛門內(nèi)肥大腺體之下緣，以手指向前推壓導(dǎo)尿管之頂端，使導(dǎo)管頂端抬起，則可插入膀胱。大量潴留尿液，不可快速一次放空，調(diào)節(jié)導(dǎo)管深淺，固定留置引流，同時(shí)可開始向內(nèi)分泌素治療。

　　如導(dǎo)尿管無(wú)法放入，則急癥作恥骨上膀胱造瘺，此手術(shù)操作簡(jiǎn)單病人負(fù)擔(dān)不大，可在局麻或針麻下施行，同樣在大量潴尿情況下，不應(yīng)快速將尿液放空，同時(shí)注意以下兩項(xiàng)：即探查膀胱內(nèi)情況要細(xì)致全面，前列腺肥大程度如何、何葉肥大、質(zhì)地如何、有無(wú)其它合并癥，把情況了解細(xì)致全面，并于手術(shù)記錄中詳細(xì)記述，為以后治療提供必要的指南。另外造瘺引流管宜留置于膀胱高位，即膀胱高位造瘺。至于膀胱穿刺，在有條件治療本病的情況下，不采用此法，以避免發(fā)生其它合并癥，給病人帶來(lái)更多痛苦。還有是否可急癥作前列腺摘除術(shù)，采用此法，以避免發(fā)生其它合并癥，給病人帶來(lái)更多痛苦。還有是否可急癥作前列腺摘除術(shù)，解決急性尿潴留問(wèn)題，更為人們多不贊同。概病人皆為高齡，長(zhǎng)期排尿障礙已有腎功虧損，亦常有其它系統(tǒng)疾病存在，而手術(shù)本身又屬較大手術(shù)，權(quán)衡利害，不可輕舉。膀胱造瘺后，排尿問(wèn)題解決，在性激素治療情況下，全面檢查了解各方面情況，再?zèng)Q定須否及能否施行二期前列腺切除術(shù)。

　　(二)非手術(shù)治療：指性激素的治療而言。前列腺肥大癥病因既與性腺內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，人們相信性腺內(nèi)分泌的治療，應(yīng)獲得良好效果，在這方面的情況是：

　　①雄性激素的治療：1935～1958年期間曾有Walther等人推薦雄性激素治療前列腺肥大。以后Menllner指出雄性激素的作用，主要在于增加膀胱肌肉的張力。Enfedznier的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為雄性激素對(duì)早期前列腺肥大有一定的療效。對(duì)晚期患者無(wú)效。Greissman認(rèn)為雄性激素對(duì)純肌瘤性的前列腺肥大有效，對(duì)腺性肥大無(wú)效。Jackot的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)超高齡76～86歲以上患者，有良好的療效，對(duì)75歲以下的患者，效果則很差。總之雄性激素治療前列腺肥大，有很多選擇條件，故未能得到廣泛的推廣應(yīng)用。

　　②雄性素及雌性素合并應(yīng)用治療：用雄性素和雌性素以3：1的比例治療本病，結(jié)果可使膀胱張力增強(qiáng)，前列腺亦有所縮小。Gloss用丙酸睪丸素5～10毫克加乙稀雌酚治療前列腺腺肥大癥，觀察三個(gè)月至四年，20例有顯著進(jìn)步。Kanfman用丙酸睪丸素25毫克加雌性素1.25毫克，每周三次，治療六個(gè)月，28例中殘余尿減少者15例、腺體縮小者14例，無(wú)一例增大。看來(lái)聯(lián)合應(yīng)用兩種激素比單用雄性素的效果好。

　　③雌性素治療：大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證明，應(yīng)用雌性素治療前列腺肥大癥，可得到良好的效果。國(guó)內(nèi)蓸晨濤在1959年報(bào)告用女性素治療本病的經(jīng)驗(yàn)是80%有良好的效果，王歷耕在62年報(bào)告用雌性素治療本病的效果是75%，國(guó)外有Topchan于1951年報(bào)告用Synestrol治療前列腺肥大244例76.2%得到良好的效果，其后又治療103例，82%效果良好。Synestrol的用量是40～60毫克肌注，兩個(gè)月為一療效。Ende在17例前列腺肥大并發(fā)尿潴留患者，用Premerin靜注治療一時(shí)期后，均得到痊愈，經(jīng)隨診一年以上16例未有復(fù)發(fā)。目前應(yīng)用女性素治療前列腺肥大，已為廣泛采用的方法。

　　(1)α受體阻滯藥：人類的前列腺和膀胱基底部都含有α1腎上腺素能受體，F(xiàn)orray等指出前列腺對(duì)相應(yīng)的激動(dòng)劑有收縮反應(yīng)性。前列腺和膀胱頸的收縮主要通過(guò)α1受體亞型來(lái)調(diào)節(jié)。α受體阻滯藥可以不同程度地減輕和改善部分患者的主觀和客觀癥狀。根據(jù)受體選擇性和其半衰期，α受體阻滯藥可以分成幾種類型。

　　酚芐明和哌唑嗪是非選擇性的α受體阻滯藥，它們?cè)诰徑獍Y狀方面有較好的療效。但酚芐明因其不良反應(yīng)大，并且缺乏選擇性而不再提倡使用。哌唑嗪的劑量控制很重要，大劑量應(yīng)用并不會(huì)提高療效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有直立性低血壓、眩暈、疲勞、逆行性射精、鼻黏膜充血和頭痛。

　　長(zhǎng)效α受體阻滯藥每天只需服用1次，但仍須嚴(yán)格控制劑量。特拉唑嗪(Terazosin)起始劑量為每天1mg，連用3天，然后加至每天2mg，再連用11天，以后每天5mg。必要的話可以加至每天10mg。國(guó)內(nèi)推薦劑量為每天2mg，一般不超過(guò)4mg。多沙唑嗪(Doxazosin)開始為每天1mg，連用7天之后加至每天2mg，再連用7天，以后每天4mg，其不良反應(yīng)同哌唑嗪。應(yīng)用控釋的多沙唑嗪(可多華)可避免首劑效應(yīng)，該藥作用持久，不良反應(yīng)小。

　　α受體阻滯藥研究的進(jìn)展是對(duì)α1受體亞型的確定。作用部位定位于前列腺和膀胱頸的選擇性α1A受體阻滯藥，其全身性不良反應(yīng)(如直立性低血壓、眩暈、疲勞、鼻黏膜炎和頭痛)明顯減少。這樣就避免了煩瑣的劑量控制。其代表藥物為坦洛新(tamsulosin)，每天服用0.4mg即可，必要時(shí)可加至每天0.8mg。國(guó)內(nèi)多采用0.2mg/d的服用方法。新型α1a受體阻滯藥萘哌地爾具有α1A、α1D兩種受體亞型的雙重阻滯作用，既有降低平滑肌張力緩解動(dòng)力性梗阻的作用，又能夠阻滯膀胱逼尿肌的αlD受體亞型、穩(wěn)定膀胱逼尿肌、緩解儲(chǔ)尿癥狀的作用，萘哌地爾每天服用25mg，體位性低血壓的發(fā)生率極低。

　　Roehrborn等將特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分別與安慰劑進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明這幾種代表藥物安全有效。有關(guān)α受體阻滯藥的各種實(shí)驗(yàn)?zāi)壳斑�在進(jìn)行中。

　　(2)5α-還原酶抑制劑：非那雄胺是一種5α-還原酶抑制劑，它可以阻止T向DHT轉(zhuǎn)化。這類藥物主要作用于前列腺上皮，可以縮小前列腺體積和改善癥狀。但達(dá)到最佳療效(前列腺體積縮小20%)至少需要6個(gè)月時(shí)間。

　　Gormley等通過(guò)非那雄胺與安慰劑的幾個(gè)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證明非那雄胺安全有效且療效持久穩(wěn)定。然而，Boyle等發(fā)現(xiàn)癥狀的改善只見(jiàn)于前列腺明顯增大的患者(>40ml)。不良反應(yīng)有性欲減退、射精量減少、勃起功能障礙。

　　Mc Connell等認(rèn)為非那雄胺可以減少前列腺體積增大的患者和有中重度癥狀的患者發(fā)生尿潴留的機(jī)會(huì)，從而降低需要手術(shù)治療患者的比例。然而哪些患者最適合預(yù)防性治療目前尚有爭(zhēng)議。

　　最近的研究發(fā)現(xiàn)，人體中5α還原酶有兩種同工酶，即5α還原酶-Ⅰ和5α還原酶-Ⅱ。5α還原酶-Ⅰ存在于身體任何有5α還原酶表達(dá)的部位，包括皮膚、肝臟、脂肪的腺體，大多數(shù)毛囊和前列腺。5α還原酶-Ⅱ主要存在于前列腺及其他生殖組織，生殖器的皮膚、胡須和頭皮毛囊以及前列腺，并與男性胎兒的男性化有關(guān)。在正常前列腺組織、BPH患者和前列腺癌患者的前列腺的所有區(qū)域(包括周圍帶、移行帶和中心帶)都有兩種5α還原酶的mRNA。但是，在前列腺癌組織中只有5α還原酶-Ⅰ的表達(dá)增加。

　　非那雄胺是5α還原酶-Ⅱ的抑制劑，它在臨床應(yīng)用的劑量時(shí)只能抑制5α還原酶-Ⅱ。度他雄胺(Dutasteride)是一種新的5α還原酶的雙重抑制劑，它既能抑制5α還原酶-Ⅰ，也能抑制5α還原酶-Ⅱ。它比非那雄胺更能使DHT的濃度降低(94.7%∶70.8%)。度他雄胺對(duì)5α還原酶-Ⅰ的抑制作用是非那雄胺的60倍。服用度他雄胺后27個(gè)月，前列腺癌的發(fā)病率比安慰劑組低50%(1.25%∶2.5%)。

　　在1個(gè)月的單盲、應(yīng)用安慰劑的時(shí)段后，共4325例患者被隨機(jī)分配至度他雄胺0.5mg/d組及對(duì)照組中。第1個(gè)終點(diǎn)是AUA癥狀評(píng)分及急性尿潴留的危險(xiǎn)發(fā)生變化;第2個(gè)終點(diǎn)是前列腺體積變化、Qmax、手術(shù)干預(yù)、血清PSA、T和DHT變化及藥物的安全性和耐受性。2951例(68%)完成了24個(gè)月試驗(yàn)。到1個(gè)月時(shí)，58%的患者DHT減少90%以上;12個(gè)月時(shí)，85%的患者減少90%以上;24個(gè)月時(shí)，血清DHT水平降低90.2%。血T增加24.5%。前列腺的總體積及移行帶體積分別降低25.7%和20.4%。在3個(gè)月時(shí)AUA癥狀評(píng)分就有改善，6個(gè)月時(shí)明顯改善，到24個(gè)月時(shí)減少4.5分(21.4%)。Qmax在1個(gè)月時(shí)就有改善，到24個(gè)月時(shí)增加2.2ml/s。PSA下降52.4%。急性尿潴留的危險(xiǎn)減少57%;與BPH相關(guān)的手術(shù)的危險(xiǎn)減少48%。

　　從生化的角度看，度他雄胺能快速的、接近完全的及持續(xù)地抑制DHT。在3個(gè)月時(shí)，與對(duì)照組相比Qmax就有顯著改善、6個(gè)月時(shí)癥狀明顯改善。對(duì)前列腺較大、PSA水平較高的患者應(yīng)用度他雄胺后改善最明顯。

　　Roehrborn等還對(duì)長(zhǎng)期服用度他雄胺的安全性及有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。他們匯集了多中心、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)的兩階段資料，患者口服度他雄胺2年，再進(jìn)入2年的開放性延伸期。參試標(biāo)準(zhǔn)是50歲以上、臨床診斷為BPH、前列腺體積≥30 ml、IPSS評(píng)分≥12、Qmax≤15ml/s、PSA 1.5～10ng/ml。共2802人參加了雙盲研究，1908人(68%)完成了試驗(yàn)，在進(jìn)入開放期的1570人中，569人用度他雄胺治療48個(gè)月。在最后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩階段都用了度他雄胺的患者前列腺體積減小26.2%、IPSS評(píng)分降低6.1分、Qmax增加2.8ml/s。均明顯優(yōu)于安慰劑/度他雄胺組。在開放階段，有急性尿潴留者不到2%，需手術(shù)者不到1%。他們認(rèn)為用度他雄胺治療48個(gè)月的患者是可以耐受的、有效的。它能使DHT減少93%而沒(méi)有使不良反應(yīng)增加。

　　(3)聯(lián)合治療：Lepor等首次發(fā)表了α受體阻滯藥和5α還原酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，這是一項(xiàng)由退伍軍人管理局協(xié)作參與的分為4組的實(shí)驗(yàn)。該實(shí)驗(yàn)分別將非那雄胺、特拉唑嗪?jiǎn)为?dú)應(yīng)用及非那雄胺與特拉唑嗪聯(lián)合應(yīng)用同安慰劑作對(duì)照。有1200名患者參與此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)。結(jié)果顯示特拉唑嗪能明顯降低癥狀評(píng)分、增加尿流率。但必須注意的是實(shí)驗(yàn)中并未把患者前列腺體積增大作為入選標(biāo)準(zhǔn)，在這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中患者的前列腺平均體積比評(píng)價(jià)非那雄胺療效的實(shí)驗(yàn)中患者的前列腺平均體積要小得多(32ml∶52ml)。有關(guān)聯(lián)合5α還原酶抑制劑和α受體阻滯藥聯(lián)合治療LUTS/BPH的研究——美國(guó)國(guó)立病院一項(xiàng)超過(guò)3000例、長(zhǎng)達(dá)5年半的研究所得出的結(jié)論：5α-還原酶抑制劑能使急性尿潴留的發(fā)生率和外科干預(yù)率下降，α受體阻滯藥對(duì)癥狀的改善明顯，聯(lián)合治療能達(dá)到最佳效果，聯(lián)合治療的指征是前列腺體積≥31ml，PSA≥1.6ng/ml，IPSS≥20，Qmax≤10ml/s。其他關(guān)于聯(lián)合治療的實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行中。

　　(4)植物類藥物治療：在歐洲，將植物或植物提取物作為藥物使用治療BPH由來(lái)已久;在美國(guó)，為了迎合患者的需求這種療法也流行起來(lái)。常用的幾種植物藥有：鋸棕櫚(saw palmetto)、非洲臀果木(pygeam africanum)樹皮、紫錐菊(echinacea purpura)和非洲馬鈴薯(Hypoxis rooperi)根、花粉提取物、白楊樹葉。植物類藥物的作用機(jī)制目前尚不清楚，其療效和安全性也沒(méi)有經(jīng)過(guò)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。國(guó)內(nèi)醫(yī)院在臨床中廣泛應(yīng)用普適泰(舍尼通)，部分患者取得較好的效果。

　　3.外科治療：對(duì)于體質(zhì)尚好，能耐受手術(shù)患者，仍以手術(shù)治療為佳。因內(nèi)分泌素治療僅是相對(duì)的治愈，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)仍然存在，遠(yuǎn)不如手術(shù)解決問(wèn)題完全徹底。手術(shù)方式可有多種，重要者有下列數(shù)種：

　　①恥骨上前列腺切除術(shù)：在恥骨上膀胱切除前列腺是一古老的手術(shù)方法。可一期施行，亦可分二期施行。一般情況差的病人，如有嚴(yán)重的腎臟損害及心力衰竭，需先作膀胱造瘺引流，待腎功能恢復(fù)，心臟情況亦好轉(zhuǎn)能耐受手術(shù)時(shí)，再考慮手術(shù)治療，對(duì)于此類病人在膀胱造瘺引流的同時(shí)并用性激素來(lái)治療是否相宜問(wèn)題，結(jié)論是性激素治療可減少術(shù)中出血量，而不致造成不利手術(shù)的因素，國(guó)內(nèi)趙玉琦1966年報(bào)導(dǎo)112例的治療經(jīng)驗(yàn)，說(shuō)明了此一問(wèn)題(圖1)

　　②恥骨后前列腺切除術(shù)：1945年Millin氏所創(chuàng)用，手術(shù)途徑恥骨后膀胱外，不需切開膀胱，在恥骨聯(lián)合后膀胱前間隙暴露前列腺，在內(nèi)括約肌平面以下切開包膜，剜出前列腺體之肥大部分，然后縫合被膜。本術(shù)式對(duì)較小而纖維化的腺體摘除，最為適宜。

　　③經(jīng)會(huì)陰部前腺摘除術(shù)：此手術(shù)需要在會(huì)陰部切開暴露前列腺，需要特殊經(jīng)尿道的牽引器械，使膀胱頸部較好地暴露于會(huì)陰部的切口。本術(shù)式操作范圍深窄，易于傷及直腸及膀胱內(nèi)括約肌，為前列腺癌腫切除術(shù)所必取之途徑。

　　④經(jīng)尿道切除前列腺：通過(guò)電灼刮切內(nèi)診鏡，經(jīng)尿道內(nèi)將肥大之腺體一條一條地刮除，至排尿通暢。此手術(shù)可多次重復(fù)進(jìn)行，但均不能把肥大之腺體切除干凈。

　　此外尚有經(jīng)恥骨下前列腺切除術(shù)，經(jīng)骶骨旁進(jìn)路前列腺切除術(shù)，均未能廣泛使用，僅就上述四種前列腺手術(shù)之優(yōu)缺點(diǎn)比較如下。

　　(1)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)：是最多采用的手術(shù)方法，95%的前列腺切除術(shù)可在內(nèi)鏡下進(jìn)行。在持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下手術(shù)，術(shù)后留院觀察1～2天即可。TURP在降低癥狀評(píng)分、提高尿流率方面優(yōu)于任何微創(chuàng)手術(shù)。許多人認(rèn)為TURP與開放性手術(shù)比較，術(shù)后再發(fā)率和病死率較高，這可能與接受TURP治療的患者比接受開放性手術(shù)治療的患者年齡較大、合并癥較多有關(guān)。接受TURP治療的患者有些屬高危患者。接受TURP的患者術(shù)中發(fā)生前列腺包膜穿孔可出現(xiàn)尿外滲，更嚴(yán)重的由于低滲灌注液的大量吸收可引起高血容量和低鈉血癥而發(fā)生TURP綜合征(TURS)。TURS的臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、意識(shí)模糊、高血壓和心動(dòng)過(guò)緩。手術(shù)時(shí)間如超過(guò)90min，發(fā)生TURS的危險(xiǎn)性就大大增加。TURS的治療以利尿?yàn)橹鳎瑖?yán)重病例可使用高滲鹽溶液。術(shù)后并發(fā)癥有出血、尿道狹窄和膀胱頸硬化。75%患者術(shù)后出現(xiàn)逆行性射精，5%～10%的患者發(fā)生陰莖勃起功能障礙，尿失禁的比例為1%。

　　(2)經(jīng)尿道前列腺電氣化技術(shù)(TUVP)：為第2代內(nèi)鏡切割技術(shù)。Kaplan等首先開展這一手術(shù)。除用槽狀滾球代替?zhèn)鹘y(tǒng)的電切環(huán)外，此操作技術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的前列腺電切鏡，高強(qiáng)度電子流使組織汽化蒸發(fā)，在前列腺尿道部形成通道。因?yàn)槠�化裝置要緩慢通過(guò)前列腺尿道部，而汽化的深度僅為1次標(biāo)準(zhǔn)電切的1/3，所以手術(shù)時(shí)間比TURP要長(zhǎng)一些。其療效仍需長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)評(píng)估。

　　(3)經(jīng)尿道等離子切割(PKVP)：它是2000年開始的第3代內(nèi)鏡切割技術(shù)。用生理鹽水作介質(zhì)避免TURS的發(fā)生。該技術(shù)有切割和止血雙重功能，切到包膜時(shí)有凝滯感，可減少包膜切破的機(jī)會(huì)。雙極回路切割止血效果良好，低溫操作可減少熱損傷的程度，避免閉孔反射，減少勃起神經(jīng)損傷的發(fā)生。

　　(4)經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TUIP)：伴中重度癥狀且前列腺體積小的患者常出現(xiàn)后聯(lián)合增生(膀胱頸抬高)。此類患者采用前列腺切開術(shù)療效較好。該方法手術(shù)時(shí)間短且并發(fā)癥比TURP要少。盡管有報(bào)道說(shuō)術(shù)后25%出現(xiàn)逆行性射精，但患者的手術(shù)效果與TURP相似。手術(shù)方法就是用Collins刀在5點(diǎn)和7點(diǎn)位置切開，切口從遠(yuǎn)離輸尿管開口的位置向外延伸至精阜位置。

　　(5)開放性前列腺切除術(shù)：前列腺太大不易通過(guò)腔內(nèi)手術(shù)切除時(shí)，就必須選擇開放性手術(shù)治療。“太大”是一個(gè)主觀意義上的判斷，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生TURP的操作經(jīng)驗(yàn)而異。腺體超過(guò)60g時(shí)通常應(yīng)考慮開放性手術(shù)。當(dāng)患者合并有膀胱憩室、膀胱結(jié)石或膀胱內(nèi)合并其他病變時(shí)，首選開放性前列腺切除術(shù)。

　　開放性前列腺切除術(shù)常用的術(shù)式有經(jīng)恥骨上和經(jīng)恥骨后兩條徑路。單純恥骨上徑路需要進(jìn)入膀胱并可同時(shí)處理合并的膀胱病變。切開膀胱后在遠(yuǎn)離輸尿管的膀胱頸部黏膜上作一弧形切口，先銳性分離出平面，然后用手指鈍性分離并移除腺體。前列腺尖仍需銳性分離以避免損傷遠(yuǎn)端的括約肌。取出腺瘤后縫扎止血，在關(guān)閉切口前留置導(dǎo)尿管和恥骨后引流管。

　　Millin術(shù)式切除前列腺無(wú)需切開膀胱，只需在前列腺前被膜上置兩排橫行褥式縫線，在兩排縫線間切開被膜，直視下切除前列腺。Madigan術(shù)式的要點(diǎn)是在切除前列腺的同時(shí)保留完整的尿道，這樣，就不會(huì)有尿液外滲和血液進(jìn)入尿路，既減少感染的可能性，又不會(huì)有血塊阻塞尿道，留置尿管已無(wú)關(guān)緊要。該術(shù)式因保留尿道后方薄片前列腺組織，射精管未受到破壞，膀胱頸部完整，術(shù)后仍可順行射精。

　　經(jīng)過(guò)幾代人的努力，前列腺手術(shù)止血方法日趨完善。在距前列腺角上方20～30mm處結(jié)扎前列腺動(dòng)脈可使前列腺供血減少70%以上。曹承華等在預(yù)先結(jié)扎前列腺動(dòng)脈的基礎(chǔ)上施行尿道外前列腺切除術(shù)，之后又開展在尿道外切除增生的前列腺的同時(shí)處理合并的腹股溝疝的手術(shù)，均取得良好效果。開放性前列腺切除術(shù)，已不再是一個(gè)出血多、危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。

　　4.腔內(nèi)熱療

　　(1)激光治療：有關(guān)前列腺激光治療的技術(shù)很多，早期常用的激光源有兩類：釹-釔鋁石榴石和鈥-釔鋁石榴石激光。

　　有多種凝固壞死技術(shù)被采用。如TRUS引導(dǎo)下經(jīng)尿道激光前列腺切除術(shù)(TULIP)。在TULIP術(shù)中把光纖置于尿道內(nèi)，在TRUS引導(dǎo)下從膀胱頸慢慢拉至前列腺尖部。切除深度通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)。傳統(tǒng)的Nd∶YAG和半導(dǎo)體激光組織穿透較深，選擇性組織吸收強(qiáng)，止血效果好，但組織熱損傷大，術(shù)后水腫明顯，在作為BPH治療時(shí)效果不夠理想。鈥激光(holmium laser)是近來(lái)應(yīng)用于泌尿外科的新的激光技術(shù)。HoLRP的激發(fā)遞質(zhì)是稀有金屬鈥及1個(gè)YAG晶體，具有切割和電凝的雙重作用。holmium laser是一種不可見(jiàn)光，位于光譜的近紅外區(qū)，水在這個(gè)波長(zhǎng)的吸收系數(shù)較大，水對(duì)其吸收較強(qiáng)。而組織內(nèi)主要由水分組成，因而holmium laser能量主要集中在組織表層，穿透深度僅4mm。holmium laser可對(duì)軟組織進(jìn)行精確氣化和凝固。激光的止血速度比電刀快60倍，在有效深度內(nèi)可引起血管內(nèi)皮組織變性，腫脹，致使管腔狹窄乃至完全封閉，即使大于1mm的血管也可止血。Gilling等用holmium laser或Ho和Nd∶YAG發(fā)出的激光治療BPH 364例。IPSS與Qmax顯著改善，術(shù)后插管時(shí)間不到1天，所有患者均未輸血。新西蘭研究小組不久發(fā)現(xiàn)Nd∶YAG激光是多余的，僅有holmium laser就可在不接觸的模式下有效止血。Gilling等隨機(jī)選擇120例患者對(duì)holmium laser與TURP進(jìn)行前瞻性對(duì)比研究，結(jié)果顯示：holmium laser組與TURP組相比平均手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(42.1min∶25.78min)，但平均留置尿管時(shí)間短(20min∶37.2min)，平均住院時(shí)間短(26.4min∶47.4min)，術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間縮短(35.7min∶99.6min )。術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪Qmax，術(shù)后6個(gè)月壓力-流量分析兩組相近，IPSS評(píng)分兩組相同。holmium laser能獲得TURP一樣的排尿通道，達(dá)到TURP的效果。

　　綠激光(PVP)是1996年開始應(yīng)用于BPH治療的微創(chuàng)技術(shù)。PVP應(yīng)用Greenlight PV激光系統(tǒng)對(duì)前列腺進(jìn)行汽化治療。Kuntzman等最先在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，隨后Malek為1組患者進(jìn)行治療。該治療方法汽化效果較好，不止血，時(shí)間短，術(shù)后幾乎不沖洗，留置尿管時(shí)間短，患者術(shù)后兩天即可恢復(fù)正常工作和生活。對(duì)高齡高危患者尤為適用。但該激光僅對(duì)軟組織有效，不能用于腔內(nèi)碎石。組織汽化，沒(méi)有組織可供病理檢查，對(duì)其遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步觀察。

　　(2)微波治療：微波熱療(TUMT)通常經(jīng)尿道置入導(dǎo)尿管施行，同時(shí)要置入冷卻裝置來(lái)減輕高溫對(duì)尿道黏膜的損傷。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體實(shí)驗(yàn)中都充分證明TUMT可造成前列腺顯著的病理改變。Bostwick和Larson在13只狗體內(nèi)用16～45W的熱療使狗前列腺內(nèi)部溫度高于45℃，研究其熱療效果，發(fā)現(xiàn)急性期組織改變的特點(diǎn)是環(huán)繞尿道的前列腺組織發(fā)生凝固性壞死并伴出血，17天后的亞急性期表現(xiàn)是出血壞死被吸收，24～38天仍可見(jiàn)到早期就已有的前列腺尿道部囊狀擴(kuò)張，所有前列腺包膜和尿道均未受累。Mauroy也觀察TUMT在不同時(shí)期的病理變化，從另一個(gè)角度證實(shí)TUMT后前列腺的顯著病理變化。他們所采用的微波技術(shù)使前列腺內(nèi)熱輻射溫度平均達(dá)到47℃。Brehmer等用TUNEL法分析發(fā)現(xiàn)壞死灶周圍的細(xì)胞呈凋亡狀態(tài)，他們認(rèn)為未達(dá)到壞死程度的熱療溫度可引起組織凋亡。

　　在北美的很多臨床研究和歐洲的多數(shù)實(shí)驗(yàn)都證實(shí)：高溫技術(shù)可以改善癥狀評(píng)分、提高尿流率。但同激光治療一樣，此技術(shù)仍需要大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效和成本效益比。近年來(lái)許多研究者對(duì)TUMT的療效進(jìn)行研究，并與TURP的療效和安全性進(jìn)行比較。Ransoy等報(bào)道治療后AUA癥狀評(píng)分下降了56%，Qmax增加45%，從9.3ml/s上升到13.4ml/s。術(shù)前97%患者受癥狀困擾，而術(shù)后1年只有25%患者仍有明顯癥狀。Javle也得到了令人鼓舞的治療效果。Larson等用Vrologix Targis導(dǎo)管治療169例患者，6個(gè)月后隨訪結(jié)果是平均AUA評(píng)分下降50%，平均Qmax增加51%(從7.8ml/s上升到11.8ml/s)，TUMT后無(wú)需重新治療。Bute對(duì)115例TUMT治療組與安慰劑對(duì)照組進(jìn)行比較，隨訪3個(gè)月，Madsen癥狀評(píng)分下降55%，而對(duì)照組下降28%，平均Qmax上升58%，對(duì)照組上升17%。其他一些研究者也有類似的結(jié)果。Moloin等指出安慰劑治療也確實(shí)有效。Dahlstrand等將TUMT與TURP進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)TURP改善癥狀評(píng)分的效果更顯著一些，達(dá)90%，而TUMT為78%。Qmax 從8.6ml/s上升到17.6ml/s，而TUMT從8.6ml/s上升到12.3ml/s。隨訪2年仍無(wú)改變。Ancoma等也對(duì)兩種治療進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)TURP改善癥狀評(píng)分為74%，TUMT為56%，Qmax TURP可達(dá)19.1ml/s而TUMT只達(dá)到15ml/s。30個(gè)月結(jié)果無(wú)明顯變化。D’Annod等認(rèn)為TUMT不能顯著改善客觀的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)。關(guān)于TUMT時(shí)效穩(wěn)定性研究還沒(méi)有取得一致的效果。

　　TUMT是一種安全易為患者接受的治療方法，并發(fā)癥較少。隨著技術(shù)的改進(jìn)，就其安全性、高效性和患者的需求而定，有可能成為一種替代其他療法的重要技術(shù)。

　　(3)射頻治療(RF)：熱療的另一技術(shù)是利用頻率較高的交變電場(chǎng)產(chǎn)生的射頻電流作為加熱源，與微波不同，射頻必須有兩個(gè)能構(gòu)成回路的電極，一個(gè)置于后尿道，一個(gè)置于大腿根部。RF治療的溫度須超過(guò)45℃，否則不會(huì)取得滿意的治療效果。

　　RF引起的熱損傷的形成主要集中在腺瘤部位，這樣可以保持尿道黏膜的完整性，術(shù)后排尿刺激癥狀并不嚴(yán)重。從一項(xiàng)關(guān)于RF治療資料的回顧分析可見(jiàn)，RF可以明顯消除癥狀，可輕微改善尿流率，減少剩余尿。目前還沒(méi)有設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)，還不能證明其遠(yuǎn)期效果和有效時(shí)間，RF治療遠(yuǎn)不能取代TURP，只能作為一種補(bǔ)充治療，選擇時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重，不要以手術(shù)效果不佳的代價(jià)換取較高的安全性和較少的并發(fā)癥。

　　(4)經(jīng)尿道前列腺針融技術(shù)(TUNA)：該技術(shù)將特制的導(dǎo)尿管置入尿道，從導(dǎo)管尖部露出的兩根射頻針刺入前列腺尿道部黏膜，通過(guò)RF產(chǎn)熱使組織凝固壞死。針本身就是導(dǎo)熱電極。當(dāng)探頭進(jìn)入前列腺尿道時(shí)，兩根針?lè)謩e進(jìn)入側(cè)葉，進(jìn)入深度由TURS測(cè)量確定。每個(gè)針都有絕緣封套，在熱分離過(guò)程中保護(hù)尿道不受損傷。治療中可監(jiān)測(cè)直腸內(nèi)溫度。

　　根據(jù)所采用的能量大小、能量傳遞時(shí)間、針和封套進(jìn)入的不同深度，造成的組織分離灶的大小也不相同。一些研究發(fā)現(xiàn)接受TUNA治療后3min和5min后形成的局部損傷范圍分別為12mm×7mm，17mm×10mm。顯微鏡下可見(jiàn)所形成的損傷灶范圍達(dá)30mm×15mm。有報(bào)道稱TUNA可糾正尿潴留，因無(wú)對(duì)照組，對(duì)此結(jié)果須謹(jǐn)慎對(duì)待。Schulman等使用改進(jìn)的TUNA裝置對(duì)150例患者進(jìn)行治療。隨訪2年，1年后平均AUA癥狀評(píng)分從21分降到8.8分，2年后為9.2分，Qmax 2年后從9.8ml/s上升到16.8ml/s。這項(xiàng)技術(shù)不適用于膀胱頸和前列腺中葉增生的治療。治療后，患者的主客觀排尿癥狀可以得到改善。但如上所述，仍需要長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)其療效。

　　(5)高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)(HIFU)：此方法也屬于熱療技術(shù)。把特制的雙效超聲探頭置于直腸，探頭可以經(jīng)直腸顯示前列腺影像，同時(shí)快速釋放HIFU能量，以此加熱前列腺組織，使其凝固壞死，產(chǎn)生成腔效應(yīng)。所謂成腔效應(yīng)是指組織受熱后膨脹收縮，在其內(nèi)部形成氣泡。不同的HIFU儀器對(duì)前列腺造成的病理變化也不相同。Vicana小組應(yīng)用HIFU對(duì)前列腺組織進(jìn)行分離，并對(duì)腺體切面進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)每塊標(biāo)本都有凝固壞死病灶，術(shù)后前7天可見(jiàn)出血性壞死，10周以后多為凝固性壞死。更重要的是損傷范圍控制得很好。治療區(qū)與非治療區(qū)界限分明，中間僅有5個(gè)細(xì)胞層作為過(guò)渡，其他研究也有同樣的發(fā)現(xiàn)。

　　Vienna小組對(duì)50例用同樣標(biāo)準(zhǔn)篩選的患者進(jìn)行HIFU治療，結(jié)果6個(gè)月后Qmax從8.9ml/s提高到12.4ml/s。20例隨訪12個(gè)月后Qmax從8.9ml/s提高到13.1 ml/s，剩余尿有所下降。1年后AUA評(píng)分從24.5降到10.8。Indiana大學(xué)研究結(jié)果顯示90天后Qmax從9.3ml/s上升到14ml/s，癥狀評(píng)分下降，最常見(jiàn)并發(fā)癥是暫時(shí)性尿潴留(73%)和血精(7%)。Ebort對(duì)50例患者治療，結(jié)果與上述兩項(xiàng)研究結(jié)果一致。

　　Gelet采用Sonablate裝置治療并對(duì)臨床結(jié)果和組織損傷作了明確的分析，但改變傳感器的大小，治療超聲的強(qiáng)度和模式后能否提高療效尚不肯定。

　　Sanghvi等人指出治療過(guò)程中置尿管可以增加組織損傷程度，可能是因?yàn)閷?dǎo)尿管會(huì)加強(qiáng)其附近組織空腔和氣泡形成。這一結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。

　　膀胱頸和前列腺中葉增生不宜采用此技術(shù)。雖然臨床實(shí)驗(yàn)顯示它對(duì)改善癥狀評(píng)分、提高尿流率有一定的效果，但遠(yuǎn)期療效尚待觀察。

　　5.電化學(xué)治療 該法有別于腔內(nèi)熱療，前者是化學(xué)現(xiàn)象，后者為物理現(xiàn)象。利用電解電離使接觸治療電極部位組織發(fā)生一系列生化變化，使組織受損、壞死脫落，尿道恢復(fù)通暢。治療過(guò)程中沒(méi)有溫度變化，術(shù)后不形成瘢痕。

　　6.尿道支架 在膀胱鏡引導(dǎo)下把有記憶功能的鈦合金支架置入前列腺窩來(lái)保持前列腺部尿道通暢。通常置入4～6個(gè)月后尿道黏膜覆蓋支架。Kemppaine用加壓性聚乳酸制成的可吸收生物支架，放入前列腺尿道。該支架組織反應(yīng)輕，14個(gè)月內(nèi)可完全吸收，如吸收過(guò)快可再次出現(xiàn)尿潴留。熱敏性支架含有鈦锝熱敏生物相容性材料，幾秒鐘可擴(kuò)張至最大直徑，拔除時(shí)不會(huì)造成損傷。一般用于不能耐受手術(shù)或麻醉、預(yù)期壽命有限的老年患者。

　　7.經(jīng)尿道氣囊擴(kuò)張術(shù) Castaneda等用特制的導(dǎo)尿管單獨(dú)擴(kuò)張前列腺窩或同時(shí)擴(kuò)張膀胱頸。對(duì)前列腺體積<40ml的患者有效。雖然此法可以改善癥狀評(píng)分和尿流率，但因其遠(yuǎn)期效果不佳，且存在一定的危險(xiǎn)性，國(guó)際BPH咨詢委員會(huì)不提倡這種方法。

　　手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

　　恥骨上前列腺切除術(shù)手術(shù)方法簡(jiǎn)單。膀胱暴露清楚，膀胱內(nèi)之情況可全面了解，可將肥大之腺組織全部切除。出血較多。膀胱造瘺后愈合時(shí)間長(zhǎng)。不適用于有癌變情況。

　　恥骨后前列腺切除術(shù)可將肥大組織全部切除手術(shù)途徑簡(jiǎn)便，可嚴(yán)密縫合，控制出血。術(shù)后恢復(fù)較快。暴露不理想。前旁靜脈叢易出血。不能了解膀胱內(nèi)情況。恥骨炎發(fā)生率較高

　　會(huì)陰部前列腺切除術(shù)可將肥大之組織全部切除。早期腫瘤亦可切除。尿道外膜可以縫合。引流低位。有損傷直腸及外括約肌之危險(xiǎn)。膀胱暴露不佳。

　　經(jīng)尿道切除前列腺術(shù)病人負(fù)擔(dān)小，死亡率低。可分期多次進(jìn)行。可察知膀胱內(nèi)情況。須要特殊器械。須要特殊操作技術(shù)。可發(fā)生溶血性反應(yīng)。

　　(二)預(yù)后

　　良性前列腺增生癥一般經(jīng)過(guò)治療，預(yù)后良好。如不治療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，慢性下尿路梗阻可致腎功能衰竭而威脅生命。