第十五章 妊娠滋養細胞疾病病人的護理
第一節 葡萄胎
(一)概述
葡萄胎是一種良性滋養細胞疾病，又稱良性葡萄胎。葡萄胎的發病原因尚不清楚。
目前認為可能與營養不良、病毒感染、種族因素、卵巢功能失調、細胞遺傳異常及免疫功能等因素有關。
(二)病理改變
良性葡萄胎病變局限于子宮內，不侵入肌層，也不發生遠處轉移。其病理特點為滋養細胞呈不同程度的增生，間質水腫，間質內血管消失。
(三)葡萄胎的臨床表現
1．病史 100％的病人有停經史，停經時間從4—37周，平均為12周。
2．癥狀
(1)陰道流血 是最常見的癥狀，多數病人在停經12周左右發生不規則陰道出血。
(2)子宮異常增大、變軟 由于葡萄胎的迅速增長以及宮腔內出血，子宮體積一般增長較快。
(3)卵巢黃素化囊腫 黃素化囊腫在葡萄胎清除后，隨著HCG水平下降，于2～4個月內自然消失。
(4)妊娠嘔吐及妊娠期高血壓疾病 病人在妊娠早、中期即可出現妊娠期高血壓疾病。
(5)腹痛 由于子宮急速擴張而引起下腹隱痛，一般發生在陰道流血前。如果是黃素化囊腫急性扭轉則為急腹痛。
(6)咯血 少數葡萄胎病人有咯血的癥狀出現，在葡萄胎排出后多能自然消失。
(四)輔助檢查
1．絨毛膜促性腺激素(HCG)測定 測定病人血、尿HCG處于高值范圍或超過正常妊娠相應月份值。
2. 超聲檢查
(五)葡萄胎的治療原則
1．清除宮腔內容物 葡萄胎的診斷一經確定后，應立即給予清除。清除葡萄胎時應注意預防出血過多、穿孔及感染。
2．子宮切除術 年齡超過40歲的病人，葡萄胎惡變率較年輕婦女高4～6倍，處理時可直接切除子宮、保留附件。
3．黃素化囊腫的處理 黃素化囊腫一般情況下不需要處理，但當發生黃素化囊腫扭轉且卵巢血運發生障礙應手術切除一側卵巢。
4．預防性化療 對于具有惡變傾向的葡萄胎病人選擇性地采取預防性化療，其余的病人則進行嚴密的隨診。具有惡變傾向的葡萄胎病人包括：
①年齡大于40歲；
②葡萄胎排出前β—HCG值異常升高；
③葡萄胎清除后，HCG下降曲線不呈進行性下降，而是降至一定水平后即持續不降或始終處于較高值；
④子宮明顯大于停經月份；
⑤黃素化囊腫直徑大于6cm；
⑥第二次清宮仍有滋養細胞高度增生；
⑦無條件隨訪者，預防性化療一般選用單藥化療，如5-Fu、KSM、MTX等。
(六)葡萄胎的護理措施
1．心理護理
2．病情觀察 應嚴密觀察病人腹痛及陰道流血情況，保留會陰墊。并做好護理記錄。
3．預防感染 病人陰道出血期間，保持局部的清潔干燥，每日沖洗會陰一次，監測體溫，及時發現感染征兆。
4．生活護理 做好生活護理，滿足病人的基本生活需要。
5．清宮術的護理
葡萄胎一經診斷應立即行清宮術，為防止術中大出血，術前建立有效的靜脈通路，備血，準備好搶救措施。防止出血性休克發生。術后將刮出組織送病理檢查。同時注意觀察陰道出血及腹痛情況。
6．預防性化療的護理 部分病人需要進行預防性化療，按婦科腫瘤化療病人護理。
7．健康及隨訪指導
(1)飲食：病人進高蛋白、高維生素、易消化飲食。
(2)活動與休息：病人出院后保證充足睡眠和愉快的心情，可適當活動。
(3)預防感染：葡萄胎清宮術后禁止性生活一個月。保持外陰清潔，每日清洗外陰。同時注意體溫的變化，體溫升高要隨時就診。
(4)避孕：葡萄胎后應避孕一年，至少半年。避孕方法宜選用陰莖套或陰道隔膜。
(5)隨診：葡萄胎病人有10％～20％惡變可能，因此病人要定期隨訪。尤其是隨訪尿或血內HCG的變化，可早期發現惡變傾向，對疾病預后尤為重要。葡萄胎清宮術后必需每周查血或尿的HCG一次，直到陰性，以后每月一次，半年以后每三個月一次，至少隨訪兩年。隨訪期間堅持避孕，并注意觀察自身癥狀，如出現不規則陰道出血、咯血等癥狀應及時就診。
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