肝硬化(重要考點)
[概述]
是—種以肝細胞廣泛變性壞死組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結節形成，正常肝小葉結構嚴重破壞為特征的慢性進行性肝病。臨床上多系統受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現，晚期常出現消化道出血，肝性腦病，繼發感染等嚴重并發癥。
(一)病因
我國以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，西方國家以酒精中毒多見。
①病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染通常為慢性活動性肝炎演變而來，稱肝炎后肝硬化。②酒精中毒;③膽汁淤積造成肝內或肝外膽管阻塞，引起膽汁性肝硬化。④循環障礙：肝細胞長期缺血缺氧，造成淤血性肝硬化。;⑤工業毒物或藥物;⑥代謝障礙;如肝豆狀核變性，血色病。⑦營養障礙;⑧免疫紊亂; ⑨血吸蟲病性肝纖維化，蟲卵沉積在匯管區。⑩原因不明;
(二)發病機制
肝硬化的演變發展：(考生要熟練掌握)①廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷②殘存肝細胞不沿原支架排列再生;形成不規則結節狀肝細胞團(再生結節);③自匯管區有大量纖維結締組織增生，纖維間隔，包繞再生結節或將殘留肝小葉重新分割，改建成為假小葉(何為假小葉?)，是肝硬化已經形成的典型形態改變。④肝內血循環紊亂，表現為血管床縮小，扭曲，血管失去正常毗鄰結構，可進一步形成門靜脈高壓，同時，加重肝細胞營養循環障礙。
(三)臨床表現(考生須牢記)
1. 代償期
癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲減退出現較早，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等，多呈間歇性，因勞累或伴發病而出現，經休息或治療后可緩解�；颊郀I養狀態一般，肝輕度大，質地結實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大。肝功能檢查結果正�；蜉p度異常。(早期癥狀常見的是什么?乏力，食欲減退)。
2. 失代償期
(1)肝功能減退的臨床表現：
①全身癥狀一般情況與營養狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面色黝暗無光澤(肝病面容較為特征性表現)，可有不規則低熱、舌質絳紅光剝，夜盲及浮腫等。
②消化道癥狀食欲不振，甚至厭食，進食后常感上腹飽脹不適，惡心或嘔吐，對脂肪和蛋白質耐受性差，稍進油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。這些癥狀產生多與門靜脈高壓時胃腸道瘀血水腫，消化道吸收障礙，腸道菌叢失調等有關。半數以上患者有輕度黃疸，少數有中、重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。
③出血傾向和貧血，常有鼻出血，牙齦出血胃腸出血等傾向，與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進，毛細血管脆性增加等有關。貧血癥狀多與營養不良，腸道吸收障礙，胃腸失血，脾亢等因素有關。
④內分泌紊亂主要有雌激素增多，雄激素減少，有時糖皮質激素亦減少。在男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發脫落及乳房發育等;女性有月經失調、閉經、不孕等�；颊呙娌俊㈩i、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區域出現蜘蛛痣和(或)毛細血管擴張;在手掌大魚際、小魚際和指端腹側部位有紅斑，稱為肝掌，肝對醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，鈉水潴留使尿量減少和浮腫，腹水形成和加重�；颊呙娌亢推渌┞恫课�，可見皮膚色素沉著。(肝掌和蜘蛛痣是重要的名詞解釋，形成機制如何?
(2)門靜脈高壓癥三大臨床表現如下：
①脾大多為輕、中度大，部分可達臍下。晚期脾大常伴有脾功能亢進。
②側支循環的建立和開放a.食管和胃底靜脈曲張;b. 腹壁靜脈曲張，外觀呈水母頭狀。c.痔靜脈擴張，有時擴張形成痔核。(門靜脈和腔靜脈交通支有哪些?在門靜脈高壓時發生哪些代償?)
③腹水是肝硬化最突出的臨床表現，腹水形成的機制為鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關：Ⅰ門靜脈壓增高;Ⅱ低白蛋白血癥，白蛋白低于 30g/L時，血漿膠滲降低，血漿外滲;Ⅲ淋巴液生成過多;Ⅳ繼發性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加;V抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加;Ⅵ有效循環血容量不足，腎交感神經活動增強，前列腺素、心房肽等活性降低，導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。腹水出現前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、腹壁繃緊發亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著抬高，出現端坐呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側。(為何多見于右側)
(3)肝觸診早期表面尚平滑，晚期可觸及結節或顆粒狀，通常無壓痛。小結節性肝硬化起病多隱匿，門靜脈高壓癥不如血吸蟲病性肝纖維化突出，肝功能減退不如大結節性肝硬化顯著。大結節性肝硬化起病急、進展快，以肝功能損害為嚴重，早期可有中度以上黃疸，血吸蟲病性肝纖維化的臨床表現以門靜脈高壓癥為主，巨脾多見，黃疸、蜘蛛痣則少見。(各型肝硬化的特點要分清)。
(四)并發癥(重要考點，考生須牢記)。
1. 上消化道出血為最常見的并發癥。多突然發生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發肝性腦病，多為食管胃底靜脈曲張破裂，也可是并發潰瘍病和急性胃粘膜糜爛所致。
2. 肝性腦病是本病最嚴重的并發癥，亦是最常見的死亡原因。
3. 感染常并發細菌感染，如肺炎、膽道感染大腸桿菌敗血癥和自發性腹膜炎等，自發性腹膜炎多為陰性桿菌引起，起病急，癥狀重。
4. 肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭其特征為自發性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉;但腎卻無重要病理改變。 (什么是肝腎綜合征，哪些因素參與形成?)
5. 原發性肝癌多在大結節性或大小結節混合性肝硬化基礎上發生。如短期內出現肝迅速腫大，持續肝區痛，血性腹水，肝表面腫塊等應高度懷疑。
6. 電解質和酸堿平衡紊亂常見的電解質紊亂有①低鈉血癥;②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，低鉀低氯血癥可導致代謝性堿中毒，并誘發肝性腦病。(常見有哪些水電解質酸堿平衡紊亂，發生機制如何?)
(五)診斷與鑒別診斷
1. 診斷(診斷依據要牢記)主要根據為：①有病毒性肝炎、長期飲酒等有關病史;②有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現;③肝臟質地堅硬有結節感;④肝功能試驗常有陽性發現;⑤肝活組織檢查見假小葉形成。
2. 鑒別診斷
(1)與引起腹水和腹部腫大的疾病鑒別縮窄性心包炎、如結核性腹膜炎、腹腔內腫瘤、慢性腎小球腎炎和巨大卵巢囊腫等。
(2)與表現為肝腫大的疾病鑒別主要有原發性肝癌、慢性肝炎、華支睪吸蟲病、血吸蟲病、肝包蟲病，某些累及肝的代謝疾病和血液病等。
(3)與肝硬化并發癥的鑒別①肝性腦病：應與低血糖、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別;②上消化道出血：應與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別;③肝腎綜合征：應與急性腎小管壞死、慢性腎小球腎炎等鑒別。
(六)治療
1. 一般治療
(1)休息代償期患者宜適當減少活動，注意勞逸結合可參加輕工作;失代償期患者應以臥床休息為主。
(2)飲食以高熱量、高蛋白質和維生素豐富而易消化的食物為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質;有腹水時飲食應少鹽或無鹽。禁酒及避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損耗害肝臟的藥物。
(3)支持治療失代償期患者多有惡心嘔吐，宜靜脈輸人高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液中加入VitC，胰島素，氯化鉀等，維持水、電解質和酸堿平衡。較重者可用復方氨基酸，白蛋白等。
2. 藥物治療?
抗纖維化治療有重要意義，可用秋水仙堿。中醫藥治療一般常用活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。
3. 腹水的治療
(1)限制鈉、水的攝入，每日攝鈉500~800mg，進水1000ml左右。
(2)利尿劑螺內酯和呋塞米聯合應用，可起協同作用，并減少電解質紊亂。原則上先用螺內酯。根據尿鈉/尿鉀比值選擇合適藥物(具體如何選擇，考生要掌握)。
(3)放腹水加輸注白蛋白
(4)提高血漿膠體滲透壓每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白。
(5)腹水濃縮回輸治療難治性腹水。取出5000ml，濃縮成500ml，靜脈回輸。
(6)腹腔~頸靜脈引流經頸靜脈肝內門體分流術，但腹水感染或疑有癌性腹水者，禁用。
4. 門靜脈高壓癥的手術治療
5. 并發癥治療(重要考點)
(1)上消化道出血應采取急救措施，包括：靜臥、禁食、迅速補充有效血容量、加強監護(靜脈輸液、輸鮮血)以糾正出血性休克和采取有效止血措施及預防肝性腦病等。
(2)自發性腹膜炎(治療原則要牢記)強調早期、足量和聯合應用抗菌物，一經診斷就立即進行，選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗菌藥物，選擇2～3種聯合應用，然后根據治療的反應和細菌培養結果，考慮調整抗菌藥物;開始數天劑量宜大，病情穩定后減量;由于本并發癥容易復發，用藥時間不得少于 2周�？赏瑫r腹腔內注射抗生素配合治療。
(3)肝腎綜合征(治療原則考生要牢記)①迅速控制上消化道大量出血、感染等誘發因素;②嚴格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質和酸堿失衡;③輸注右旋糖酐、白蛋白，或濃縮腹水回輸提高循環血容量，改善腎血流，在擴容基礎上應用利尿劑;④血管活性藥如八肽加壓素，多巴胺可改善腎血流量，增加腎小球過率;⑤避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等。
6. 肝移植手術
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