護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表
填報(bào)日期： 年 月 日
1．申請(qǐng)人情況
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姓 名
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性 別
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民 族
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出生日期
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年 月 日
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國(guó) 籍
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身份證號(hào)
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畢業(yè)學(xué)校
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所學(xué)專業(yè)
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學(xué) 制
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學(xué) 歷
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學(xué) 位
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健康狀況
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畢業(yè)時(shí)間
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年 月 日
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護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)
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專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷
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2．申請(qǐng)人原工作單位情況
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原工作單位名稱
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單位行政區(qū)劃
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省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）
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郵政編碼
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工作科室
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技術(shù)職稱
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工作類別
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職務(wù)
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工作時(shí)間
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年 月 日 至 年 月 日
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3．申請(qǐng)人擬工作單位情況
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擬工作單位名稱
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單位行政區(qū)劃
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省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）
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郵政編碼
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擬工作科室
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技術(shù)職稱
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擬工作類別
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職務(wù)
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4．申請(qǐng)人簽名
5．申請(qǐng)人原工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫）
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工作單位意見(jiàn)：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者）簽字
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單位蓋章
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填寫日期 年 月 日
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6．申請(qǐng)人擬工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫）
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工作單位意見(jiàn)：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者）簽字
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單位蓋章
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填寫日期 年 月 日
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7．注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）
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準(zhǔn)予變更注冊(cè)□ 不準(zhǔn)予變更注冊(cè)□
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不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由：
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注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章
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填寫日期 年 月 日
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