心絞痛
心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。多見于40歲以上男性，但近年發(fā)病年齡多有提前。
(一)發(fā)病機制
心肌缺氧可引起疼痛，當冠狀動脈供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即產(chǎn)生心絞痛。
(二)臨床表現(xiàn)(重要考點)
1．癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點為：(考生須牢記，多有病例分析題)。
(1)部位主要在胸骨體上段或中段之間可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。
(2)性質常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。也可有燒灼感但不尖銳，不像針刺和刀扎，偶伴瀕死的恐懼感覺，病人不自覺停止原來活動。
(3)誘因發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。
(4)持續(xù)時間一般3?5分鐘。
2．體征平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。可有暫時性心尖部收縮期雜音多為乳頭肌缺血功能失調引起二尖瓣關閉不全所致，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。
(三)診斷和鑒別診斷
根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關導聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過后數(shù)分鐘內逐漸恢復。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負荷試驗。診斷有困難者要考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動脈造影。考慮施行介入性治療或外科手術治療者則必須行選擇性冠狀動脈造影。
1．心絞痛的分型診斷(重要考點)
(1)勞累性心絞痛其特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。
①穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris)最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質在1~3個月內并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質和部位無改變，疼痛時限3-5min，用硝酸甘油后，也在相同時間發(fā)生療效。
②初發(fā)型心絞痛(recent onset angina pectoris)過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到1個月。有過穩(wěn)定心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時間未到1個月也可列入本型。
③惡化型心絞痛(accelerated angina pectoris)原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個月內疼痛有頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化。可發(fā)展為心梗或猝死，也可恢復為穩(wěn)定型。
(2)自發(fā)性心絞痛其特點為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動引起心肌需氧量增加無明顯關系，與冠狀動脈血流貯備量減少有關。疼痛程度較重，時限較長，不易為含用硝酸甘油所緩解。
①臥位型心絞痛(angina decubitus)休息或熟睡時發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。本型可發(fā)展為心梗或猝死。
②變異型心絞痛(prinzmetalt's variant angina pecoris)臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖示有關導聯(lián)的ST段抬高，與之相對應的導聯(lián)則ST段可壓低。為冠狀動脈突然痙攣所致，患者遲早會發(fā)生心肌梗死。
③急性冠狀動脈功能不全(acute coronary insufficiency)疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長，達30分鐘到1小時或以上。常為心肌梗死的前奏，又稱中間綜合征。
④梗死后心絞痛(postinfarction angina pecoris),指急性心梗發(fā)生后1個月出現(xiàn)的心絞痛。
(3)混合性心絞痛其特點是患者既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛。(梗塞前心絞痛指什么?什么是不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛?)
2．心絞痛嚴重度的分級分為4級，Ⅰ級：一般體力活動不受限，僅在強、快或長時期勞力時發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風中、精神刺激或醒后數(shù)小時內步行或登樓；步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，步行1~2個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：一切活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。
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